TDAH et comorbidités

Aucun pédiatre ne pense qu'il est facile de s'occuper d'enfants atteints de trouble déficitaire de l'attention/hyperactivité (TDAH), mais certains de ces patients sont beaucoup plus faciles que d'autres ! La différence entre vos patients atteints de TDAH qui vous donnent des cauchemars et ceux que vous avez hâte de voir lors de vos prochaines visites est généralement la présence de comorbidités (sans compter les problèmes de parents !).

Les comorbidités sont très fréquentes avec le TDAH, survenant chez près de la moitié des patients. L'une des choses délicates concernant les comorbidités du TDAH est que plusieurs d'entre elles, ou les médicaments utilisés pour les traiter, sont également des explications potentielles des symptômes du TDAH eux-mêmes.

Les conditions comorbides les plus courantes sont les troubles d'apprentissage, qui sont présents chez 12 % lorsqu'ils sont étroitement définis, mais la sous-performance scolaire survient chez jusqu'à 60 % des enfants atteints de TDAH. Les enfants ayant des difficultés d'apprentissage qui ne sont pas adéquatement adaptés peuvent présenter des « symptômes du TDAH ». Ces enfants peuvent être inattentifs, agités ou hors de leur siège; peut faire le travail en classe lentement ou mal ; et peut finalement être perturbateur en classe. Quel enfant n'agirait pas ainsi s'il ne comprenait pas le travail ? N'oubliez pas qu'un enfant est prêt à tout pour « sauver la face ». Agir et se faire renvoyer de la classe est un dernier recours, mais ce n'est pas une mauvaise option plutôt que d'être humilié en ayant l'air stupide, en étant taquiné ou en étant gêné devant ses pairs.

Certains indices que les troubles d'apprentissage sont responsables des symptômes comprennent des comportements qui se produisent de manière sélective au cours de matières spécifiques, des rapports indiquant qu'ils n'aiment pas le sujet ou le refus de faire leurs devoirs pour certains sujets. On pourrait penser que de mauvaises notes indiquent des troubles d'apprentissage, mais ce n'est pas toujours vrai, soit parce que l'enseignant n'est pas si exigeant, soit parce qu'un enfant brillant compense tout en se débattant. Assurez-vous d'avoir une évaluation de niveau scolaire que vous pouvez administrer vous-même, comme l'évaluation Einstein des compétences liées à l'école ou le WRAT (Wide Range Achievement Test). Une grande proportion d'enfants atteints de TDAH ont un trouble de la lecture, il est donc important de disposer de paragraphes standard pour décider qui a besoin d'un test psychologique complet.

Avec cette forte prévalence de troubles de la lecture, il ne faut pas s'étonner que les troubles du langage soient également comorbides avec le TDAH, survenant chez 4 % de ces enfants. Étant donné que les troubles du langage comptent parmi les problèmes de développement qui se prêtent le plus à une intervention, la détection et l'orientation sont particulièrement importantes. Si un enfant ne répond pas à vos questions avec la grammaire, le vocabulaire ou le flux d'idées que vous attendez à un âge particulier, envisagez d'utiliser le test de répétition de phrases pour vérifier sa compréhension. Il n'y a pas d'écrans faciles pour le langage complexe attendu des enfants d'âge scolaire, alors envisagez de vous adresser à un orthophoniste si vous avez des doutes.

L'anxiété est comorbide avec le TDAH chez 21 % des enfants, mais surtout, c'est le diagnostic le plus souvent manqué qui cause les symptômes du TDAH. Considérez l'anxiété lorsqu'un enfant est trop nerveux pour prêter attention, est distrait par l'inquiétude, est préoccupé par ce que pensent ses pairs au point de devoir écouter leurs conversations, est incapable de trouver une réponse pour un enseignant qui est perçu comme critique, ou est perfectionniste à propos du travail, de sorte qu'il n'est jamais fait à temps. Bien que les enfants atteints de TDAH soient des observateurs plutôt médiocres de leurs propres symptômes, je demande toujours : « Est-ce difficile de faire attention en classe ? » et faites suivre un « oui » en demandant : « Qu'est-ce qui vous passe par la tête lorsque vous ne faites pas attention ? » Les rapports de rêveries sur le skateboard sont une chose, mais si les enfants disent qu'ils pensent à leur mère ou s'inquiètent d'un test à venir, alors une évaluation plus approfondie de l'anxiété est de mise. L'utilisation d'un outil d'auto-évaluation de dépistage tel que le SCARED (Screen for Childhood Anxiety and Related Disorders) ou l'échelle d'évaluation de l'anxiété pédiatrique a une sensibilité plutôt faible, mais peut aider la conversation à définir les symptômes d'anxiété, ce que les enfants ne trouvent pas facile à faire si demandé directement.

N'oubliez pas que les troubles anxieux ne « volent pas seuls » non plus : les enfants atteints d'un trouble anxieux ont plus de 60 % de chances d'en avoir deux, et les enfants atteints de deux ont 30 % de chances d'avoir trois troubles anxieux ou plus. Cela signifie que les enfants souffrant de trouble anxieux généralisé peuvent également avoir un trouble obsessionnel-compulsif ou une phobie spécifique. Il ne suffit pas de surveiller l'inquiétude générale. Ajoutez à cela que le parent qui s'inquiète pour son enfant peut être lui-même la source génétique d'un trouble anxieux, contribuant potentiellement à la détresse de l'enfant et rendant plus difficile pour vous l'évaluation de la gravité de l'anxiété ou des symptômes du TDAH !

Je suis parfois reconnaissant qu'un enfant atteint de TDAH ait une anxiété excessive car cela peut l'empêcher de sauter par la fenêtre ! Mais la combinaison a des inconvénients en rendant l'enfant encore moins préféré par ses pairs et plus susceptible d'avoir une attribution de préjugé hostile - la tendance à voir les autres comme une menace. Cette combinaison peut entraîner une agression proactive impulsive. Reconnaître le rôle de l'anxiété dans les épisodes agressifs et aider l'enfant et le parent à l'identifier est également crucial pour une prise en charge réussie. L'anxiété est rarement perçue par les parents, les enseignants ou les enfants eux-mêmes comme une cause de comportement d'opposition ou agressif, vous devez donc rechercher ce lien. Rien ne remplace le débriefing d'un exemple spécifique d'agression et la question de demander à l'enfant : « À quoi pensiez-vous juste avant que cela n'arrive ? Vous pouvez suspecter de l'anxiété simplement en observant la réaction de l'enfant à ce que dit le parent lors de l'entretien. Demandez à l'enfant de dessiner une image d'un enfant, racontez une histoire sur "Que se passe-t-il ensuite?" puis "Comment l'histoire se termine-t-elle?" peut être un autre complément à la détection de l'anxiété.

Le traitement du TDAH peut être Parfois, le traitement du TDAH aggrave la condition comorbide ou vice versa. Un excellent exemple où le traitement de l'un exacerbe l'autre est l'utilisation de stimulants, en particulier d'amphétamines, qui peuvent produire ou aggraver l'anxiété. Même si les effets secondaires rapportés des stimulants n'indiquent pas qu'il y a plus d'anxiété avec les amphétamines, je préfère souvent prescrire du dexméthylphénidate lorsque le TDAH et l'anxiété coexistent. Les préparations à action prolongée telles que le méthylphénidate dans un liquide ou un patch à action prolongée semblent également permettre un réglage plus fin de la dose avec moins d'exacerbation de l'anxiété que les préparations à action plus courte. Les non-stimulants tels que la guanfacine à longue durée d'action ou l'atomoxétine, seuls ou en association pour permettre une dose plus faible lorsque les effets secondaires des stimulants sur l'anxiété l'emportent sur leurs bénéfices. D'un autre côté, si l'enfant prend des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine pour l'anxiété (pas le traitement de première intention, qui est une thérapie cognitivo-comportementale), il ou elle peut ressentir une activation comportementale qui ressemble beaucoup à une aggravation du TDAH !

La dépression est "l'autre côté" de l'anxiété - se développant souvent à un âge plus avancé après un diagnostic précoce de trouble anxieux - et une autre comorbidité courante du TDAH survenant chez 18 % des enfants. La dépression est moins susceptible de se faire passer pour un TDAH, mais peut néanmoins se présenter sous forme d'inattention ou de mauvaises performances. N'oubliez pas que les enfants souffrant de dépression peuvent être irritables ou agressifs plutôt que léthargiques. Les écrans de dépression tels que le Patient Health Questionnaire–9 peuvent aider à résoudre ce problème.

Le trouble oppositionnel avec provocation (32 %) et le trouble des conduites (25 %) sont plus souvent associés au TDAH que les conditions que nous venons d'évoquer, mais parce qu'il s'agit de conditions de « passage à l'acte », ils préoccupent beaucoup les parents et ne risquent donc pas de manquer lors de vos visites au bureau. D'autres conditions médicales telles que les tics, l'énurésie, l'encoprésie et même l'asthme sont également comorbides et doivent être interrogées.

Les questionnaires Vanderbilt Initial comportent quelques éléments sur l'anxiété, la dépression et la conduite, ainsi que des éléments de performance sur le fonctionnement scolaire. Un outil de dépistage général tel que la liste de contrôle des symptômes pédiatriques, éventuellement suivi d'un outil de diagnostic tel que le questionnaire CHADIS DSM, peut être rempli par les parents en ligne ou sur papier pour détecter et aider à diagnostiquer l'une de ces comorbidités avant les visites.

Les pédiatres sont les principaux cliniciens qui diagnostiquent (pour 53 % des enfants atteints de TDAH) et gèrent cette condition (Natl. Health Stat Report. 2015 Sep;81:1-8). Vous devriez être fier de la façon dont nous avons récemment relevé le défi et sommes maintenant en train d'identifier et de traiter le TDAH à l'aide d'outils fondés sur des données probantes (90 %) et d'essayer de recueillir des données auprès des écoles (82 %) ainsi que des parents. La plus grande lacune dans la prise en charge efficace du TDAH en soins primaires est désormais la détection et la prise en charge de ses comorbidités.  

La contribution du Dr Howard à cette publication est en tant qu'expert rémunéré de Frontline Medical Communications. Envoyez-lui un e-mail à pdnews@frontlinemedcom.com.