Éditoriaux pour la pratique clinique
Codirectrice et présidente de CHADIS, la Dre Barbara Howard contribue régulièrement à la rubrique Behavioral Consult de Pediatric News et est professeure adjointe de pédiatrie à la Johns Hopkins University School of Medicine.
Le Dr Howard est un pédiatre développemental-comportemental formé par le Dr T. Berry Brazelton à l'Université de Harvard. Elle est conférencière nationale sur les problèmes de comportement des enfants et ancienne présidente de la Society for Developmental and Behavioral Pediatrics. Elle a contribué à Bright Futures™, Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC) et Bright Futures in Practice: Mental Health et a siégé à des comités nationaux de l'American Academy of Pediatrics.
Ghostbusting dans les soins primaires pédiatriques
En tant que cliniciens formés à la prise en charge des enfants, nous avons lutté ces dernières années avec la quantité de soins qu'il convient de fournir aux parents de nos jeunes protégés.
Une progression graduelle s'est produite depuis la reconnaissance de la dépression post-partum comme affectant les nourrissons, jusqu'à la recommandation de dépistage, à la création d'un code de facturation pour le dépistage comme « au bénéfice » de l'enfant, et de plus en plus même payé pour ce code. Nous considérons maintenant que la référence des parents dépressifs fait partie de notre champ de pratique dans le but de protéger le développement émotionnel de l'enfant de l'état mental altéré du soignant, ainsi que de soulager la souffrance du parent. Certains d'entre nous prodiguent même eux-mêmes des soins.
Bien que les antécédents familiaux aient été notre moyen standard d'évaluer la « transmission transgénérationnelle » du risque de problèmes de santé physique et mentale, les pratiques parentales constituent une menace de transmission plus directe, et une plus susceptible de notre intervention.
Les actes parentaux aversifs surviennent chez de nombreuses personnes qui grandissent, mais la façon dont le parent y pense semble faire la différence entre protéger consciemment l'enfant d'expériences similaires ou les jouer inconsciemment dans la vie de l'enfant. Avec 64 % des adultes américains signalant au moins une expérience négative de l'enfance (ACE), dont beaucoup étaient des actes ou des omissions de leurs parents, nous devons être vigilants pour suivre leur traduction des événements passés, "les fantômes", dans la parentalité actuelle.
Il suffit de demander
« J'ai à peine le temps de parler de l'enfant », dites-vous peut-être, « comment puis-je avoir le temps d'approfondir les problèmes du parent, et encore moins savoir quoi faire ? » Explorer les liens avec le passé du parent dans les soins primaires est le plus crucial lorsque la relation parent-enfant est tendue ou que la gestion par le parent des comportements typiques ou problématiques de l'enfant est anormale, cliniquement symptomatique ou dangereuse. Néanmoins, aider tous les parents à établir ces liens enrichit la vie et le sens des familles et renforce considérablement la relation médecin-famille. Alors tous nos soins sont plus efficaces.
D'après mon expérience, ce lien précieux n'est pas difficile à établir - il vit juste sous la surface pour la plupart des parents. Nous voudrons peut-être d'abord demander la permission, en notant que "nos idées sur la façon d'être parent ont tendance à être façonnées par la façon dont nous avons été parent". En demandant simplement : « Puis-je vous demander comment vos parents auraient géré ce [comportement ou situation] ? » nous pouvons entendre une description d'une approche raisonnable (envoyée dans ma chambre), le déni que cela soit jamais arrivé (je n'ai jamais été aussi têtu que ce gamin !), le silence (les choses étaient difficiles. J'ai essayé de tout bloquer) , ou des indices d'un schéma qu'il vaut mieux ne pas répéter (Oh, mon père m'aurait battu...). Cette question peut également être utile pour élucider les différences culturelles ou générationnelles entre ce qui leur a été fait et leurs propres intentions qui peuvent être difficiles à combler. Tous ces éléments sont des occasions de promouvoir une parentalité positive en créant de l'empathie pour cet enfant du passé à transmettre à son propre enfant dans le présent.
Bien que nous ayons la chance d'avoir ne serait-ce qu'un seul parent à la visite, nous devrions poser à celui qui est présent la question équivalente du passé du partenaire. Même si l'un des parents avait un modèle qu'il voulait imiter ou un fantôme à arrêter, l'autre pourrait ne pas être d'accord. Les conflits entre partenaires fragilisent la gestion et peuvent créer des tensions néfastes. Si le parent ne le sait pas, il s'agit d'un important devoir à la maison pour être des coparents collaboratifs.
Empathie
Après avoir entendu parler des expériences passées, nous devrions sympathiser avec le parent concernant la douleur ressentie dans l'enfance dans le passé ("Ce serait très effrayant pour n'importe quel enfant") et demander "Dans quelle mesure est-ce un fardeau pour vous maintenant ?" pour voir si une aide est nécessaire. Mais c'est un moment éducatif clé pour nous en tant qu'experts du développement de l'enfant pour suggérer comment les enfants de l'âge qu'ils avaient alors pourraient traiter les événements. Par exemple, on pourrait expliquer la réaction d'un père à l'abandon en disant : « Tout enfant de 6 ans dont le père est parti se sentirait triste et en colère, mais pourrait aussi penser qu'il a fait quelque chose de mal ou qu'il ne vaut pas la peine de rester. On pourrait réagir à une histoire de discipline abusive en disant : « Les enfants ont besoin de se sentir en sécurité et protégés à la maison. Ne pas savoir quand votre parent va vous faire du mal pourrait produire une anxiété à vie et des difficultés à faire confiance à vos relations les plus proches. Regardez pour voir si cela se connecte pour eux.
Selma Fraiberg, dans l'article classique "Ghosts in the Nursery,"1 a noté que si les parents en sont venus à comprendre leur passé douloureux, ils s'efforceront d'empêcher une douleur similaire pour leurs propres enfants. S'ils ont fait face à ces expériences en s'identifiant à l'adulte agressif ou négligent ou en effaçant la mémoire, ils sont plus susceptibles d'adopter des pratiques similaires avec leurs enfants.
Pour certains, être capable de tolérer suffisamment de revoir ces moments douloureux pour éprouver de l'empathie pour l'enfant peut nécessiter des années de travail avec un thérapeute de confiance. Nous devrions être prêts à référer si les parents sont en détresse. Mais pour beaucoup, obtenir notre aide pour comprendre comment un enfant pourrait se sentir et agir plus tard après ces expériences peut suffire à interrompre la transmission. Nous pouvons essayer d'élucider l'impact actuel du passé ("Comment ces expériences affectent-elles votre rôle de parent maintenant ?"). Cette question, qui s'attend à un impact, amène souvent les parents à s'arrêter et à réfléchir. Tout en niant d'abord l'impact, si j'ai été compatissant et sans jugement en demandant, ils reviennent souvent avec plus de perspicacité.
Aide aux problèmes de parentalité
Après avoir élucidé les perceptions du passé, je trouve utile de demander : « Alors, qu'avez-vous (tous les deux) décidé » sur la façon de gérer [la situation parentale problématique] ? » L'implication est que les actions parentales sont des décisions. Rendre ce processus de décision manifeste peut révéler qu'ils ont des moments vides d'action impulsive, ou une ambivalence avec des pensées et des sentiments en conflit, ou des arguments entraînant des impasses. Une réaction courante aux blessures dans le passé est que les parents évitent fortement de faire comme leurs propres parents, mais ensuite n'ont aucun plan du tout, deviennent de plus en plus émotifs, et finalement explosent et crient ou frappent ou s'enfuient de manière inefficace. Nous pouvons les aider à identifier une ou deux situations stressantes, souvent perçues comme un manque de respect ou de défi par l'enfant, et planifier les étapes à suivre lorsqu'elles se reproduisent - comme le font toujours les problèmes brûlants. Il est important de leur faire savoir que leur « cerveau émotionnel » est susceptible de parler en premier en cas de stress et que le « cerveau pensant » prend plus de temps. Nous, et eux, devons être patients et les féliciter pour les petits progrès accomplis dans la victoire de la rationalité.
N'oubliez pas que les enfants s'adaptent à la parentalité qu'ils reçoivent et développent des réactions qui peuvent interférer avec le fait de voir leurs parents dans un nouveau mode de confiance et de bienveillance. Un enfant peut s'être défendu de la douleur émotionnelle de ne pas se sentir en sécurité ou protégé par le parent qui agit comme un fantôme et peut réagir en riant, en courant, en crachant, en frappant, en se fermant, en repoussant le parent ou en disant " Je m'en fous. La réaction de l'enfant, elle aussi, demande du temps et une réactivité constante au changement pour accepter de nouveaux modèles parentaux. Il peut être douloureux pour les parents nouvellement conscients de reconnaître que ces comportements sont causés, au moins en partie, par leurs propres actions, en particulier lorsqu'il s'agit d'une répétition de leurs propres expériences d'enfance. Nous pouvons être le coach patient et empathique - croire en leurs bonnes intentions à mesure qu'ils se développent en tant que parents - tout comme ils l'auraient souhaité de leurs parents lorsqu'ils grandissaient.
Le Dr Howard est professeur adjoint de pédiatrie à l'Université Johns Hopkins de Baltimore et créateur de CHADIS ( www.CHADIS.com ). Elle n'a signalé aucune autre divulgation pertinente. La contribution du Dr Howard à cette publication était en tant qu'expert rémunéré pour MDedge News. Envoyez-lui un courriel à pdnews@mdedge.com