Incontinencia por Internet y otros desastres diurnos

¿Puedes recordar el nombre de ese niño que mojó sus pantalones en tu clase de segundo grado? Yo puedo. Mojarse durante el día, ahora propiamente llamado incontinencia diurna (mojarse cuando está despierto), afecta al 2%-7% de los niños y realmente deja una marca, ¡y no solo en el sofá! Técnicamente, según el DSM-IV, se define como dos o más episodios de enuresis por semana durante 3 meses en un niño de 5 años o más (edad mental) que no se deben a sustancias u otro trastorno médico.

Los niños en edad escolar son dolorosamente conscientes de aquellos que son diferentes, especialmente de una manera que parece ser una deficiencia del desarrollo. Ser llamado "bebé" nunca es un cumplido para los niños de 6 a 12 años. Mojarse los pantalones seguramente se notará y el niño seguramente será etiquetado. Pero mojarse durante el día no es una simple cuestión de retraso en el desarrollo. Lo más útil es dividir la incontinencia en problemas de almacenamiento y liberación. Estas categorías también lo ayudan a decidir qué evaluaciones deben realizarse.

Un niño que puede retener bien la orina toda la noche pero orina durante el día tiene un problema de liberación, no un problema de almacenamiento. Un niño con disinergia. La niña en la pubertad temprana o media que se ríe hasta mojarse tiene una micción risueña (y a menudo también tiene un trastorno por déficit de atención/hiperactividad [TDAH] subyacente que puede ser aliviado con estimulantes, si lo indican otros criterios). La chica que orina, se limpia, se pone de pie y descubre las bragas mojadas tiene reflujo vaginal. Estas chicas a menudo tienen sobrepeso. Pueden resolver la incontinencia sentándose hacia atrás en el inodoro para separar las piernas, relajarse y luego pararse sobre el inodoro antes de sentarse para limpiarse nuevamente (e idealmente perder peso). Por lo tanto, tanto la historia como la observación de la micción pueden ayudar a resolver la causa. En algunos casos, puede ser necesaria una ecografía de la vejiga para comprobar la capacidad de la vejiga y el residuo posmiccional, pero la historia clínica o un diario suelen ser suficientes. la orina diluida tendrá problemas para contener la orina tanto de día como de noche. Un niño que tiene un chorro de orina errático o tiene que gruñir y esforzarse para orinar tiene un problema de liberación que es estructural o más probablemente aprendido.

Es útil normalizar la incontinencia diciéndole: "Esto es muy común pero realmente vergonzoso", y asegurándole que sabe cómo ayudarlo a controlarlo. Preguntar: "¿Qué tan difícil ha sido esto para ti?" y "¿Es esto algo que quieres arreglar?" le ayudará a evaluar su motivación. Todas las estrategias conductuales para orinarse requieren la participación del niño para que sean efectivas.

¡La nueva epidemia que estoy viendo en la incontinencia diurna la llamo ahora incontinencia de Internet! La mayoría de las actividades diurnas no son tan cautivadoras para un niño como para impedirle el acto socialmente salvador de ir al baño a tiempo, ¡pero los juegos electrónicos claramente pueden hacer eso! Algunos niños tienen este problema de establecimiento de prioridades cuando juegan afuera con amigos, pero generalmente hay un árbol a mano (para los niños), por lo que no llama la atención clínica. Los casos de adicción a los videojuegos en adolescentes japoneses han incluido la inanición, así como la "micción en el lugar" e incluso requirieron un nuevo tipo especial de programa de desintoxicación en el hospital.

"¿Pero cómo puedo hacer que él/ella vaya al baño?" los padres gimen. Sin ser sarcástico, puede resolver esta situación con el padre y el niño juntos: sugiera programar un temporizador que suene cada hora para recordarle al niño que debe ir al baño. Si los pantalones están secos en ese momento y el niño va de buena gana, entonces podrá reanudar sus actividades. Si los pantalones están mojados o el niño no coopera, habrá una consecuencia. No usar aparatos electrónicos durante 1 hora es lógico, pero no poder jugar afuera con amigos sería apropiado para el "pee-er del patio de recreo".

Esta es una buena ocasión para discutir la cantidad de dispositivos electrónicos que utiliza el niño y su efecto en la vida del niño y la familia. Las recompensas por estar seco también son útiles. Una vez que esto funcione, el intervalo entre los viajes al baño se puede aumentar gradualmente a 2, luego a 3 horas.

Cualquier niño con enuresis diurna de inicio reciente debe ser revisado para detectar bacteriuria y, lo que es más importante, estrés. El veinticinco por ciento tendrá una infección del tracto urinario como causa y antibióticos como tratamiento: más niñas que niños. Tenga en cuenta que el 20 % de los niños pequeños tienen un período de "recaída en el aprendizaje del baño" después de los 6 años. Estos casos no cuentan en la estimación de que el 43% de las personas con incontinencia diurna tienen una lesión estructural. Las lesiones deben buscarse con una cistouretrografía miccional y una ecografía solo si se cumple con el manejo conductual pero no es efectivo. Las radiografías de la columna vertebral o las imágenes por resonancia magnética están indicadas solo si hay un examen de la columna anormal o un examen motor o sensorial de las extremidades inferiores o los esfínteres anales, ya que los nervios que inervan los esfínteres de la vejiga entran en la médula sacra en la proximidad de estos.

Las razones funcionales neurológicas de la incontinencia diurna incluyen el retraso de la maduración del reflejo miccional sacro, la conciencia sensorial de la vejiga baja, la distensibilidad vesical deficiente y la falta de sinergia entre la contracción del detrusor y la relajación del esfínter, un comportamiento adquirido.

Sin embargo, la condición preexistente más común para la incontinencia diurna es el estreñimiento. Un colon sigmoide o bóveda rectal lleno no solo ejerce presión sobre la vejiga, reduciendo su capacidad, sino que también estimula periódicamente los nervios sacros responsables de la liberación de orina. Se debe preguntar al niño acerca de las heces grandes, duras y poco frecuentes, e incluso si se ensucia, ya que esto a menudo se mantiene en secreto para los padres. El examen abdominal puede no revelar esto; Es posible que se necesite una exploración de los riñones, los uréteres y la vejiga. También existe el síndrome de disfunción evitativa en algunos niños menores de 7 años con incontinencia urinaria, infecciones del tracto urinario, polaquiuria, urgencia y estreñimiento o encopresis en los que puede haber residuo posmiccional.

Aunque el niño parezca tener un problema de orina, el tratamiento del estreñimiento es la primera línea de atención para todos los niños con incontinencia diurna y muy a menudo resuelve la enuresis de inmediato. No sea tímido al recetar una tapa llena de propilenglicol (Miralax), disuelto en cualquier líquido durante 15 minutos y consumido dos veces al día durante un fin de semana, para eliminar las heces retenidas. El mantenimiento habitual de ½ tapón de Miralax por la noche más 5 minutos de ir al baño usando un temporizador por la mañana y después de la cena durante 6 meses es necesario, pero no es probable que sea efectivo sin una limpieza previa.

El siguiente factor más común en la incontinencia diurna es el TDAH (41%). Muchos aspectos de tener TDAH hacen que este sea el caso: un niño con TDAH puede no prestar atención a la "necesidad de ir", tiene problemas para desviar la atención del videojuego, se sienta demasiado poco para defecar y se estreñi, puede estar tomando estimulantes que predisponen al estreñimiento, y es más probable que tenga problemas de aprendizaje comórbidos o ansiedad que provoque estrés. La optimización del manejo del TDAH, si está presente, debe ser parte del plan para manejar la incontinencia.

El estrés como causa de la enuresis diurna es bien conocido e incluso los hombres adultos bromean sobre él cuando dicen que "tenían menos miedo". Pero el estrés significativo no se limita al campo de batalla. Un maestro ruidoso, un nuevo bebé en casa, el trabajo escolar que excede las habilidades del niño, un matón en la parada del autobús o tener que hacer una presentación oral, todo puede aumentar la tensión lo suficiente como para reducir la capacidad de la vejiga, aumentar la irritabilidad de la vejiga y resultar en problemas diurnos. incontinencia, particularmente en niños que son más sensibles como resultado de otras tensiones coexistentes, habilidades bajas, un temperamento lento para calentarse o un trastorno de ansiedad preexistente.

Además de trabajar para alterar cualquier estrés cambiante, puede enseñarle al niño técnicas de relajación como la respiración profunda, tensar y luego relajar los grupos musculares o imaginar un lugar tranquilo y seguro al que ir en su mente. El estrés más severo, como el del abuso (10% -15% de todos los niños), la violencia doméstica, la discordia marital (45%) o la violencia visual (25%) ciertamente pueden causar incontinencia y merecen ser abordados.

Los padres pueden estar enojados y humillados por la enuresis del niño o avergonzados por lo que ya han tratado de abordar, incluido el castigo corporal. El niño, pensando que esto es algo que debería poder controlar, a menudo es reacio incluso a hablar de ello. Puede ser necesario tener conversaciones privadas con el niño y los padres por separado para obtener una historia clara y descubrir los factores relevantes. Por trivial que suene "hacer pis en los pantalones", resolver la incontinencia diurna puede ser satisfactorio para el médico y cambiar la vida del niño.  

La contribución del Dr. Howard a esta publicación es como experto pagado de Frontline Medical Communications. Envíele un correo electrónico a pdnews@frontlinemedcom.com.