¿Yo? ¿Abordar los determinantes sociales de la salud? ¿Cómo?

Cuando escuché el llamado de la Academia Estadounidense de Pediatría para que los pediatras aborden la pobreza y los determinantes sociales de la salud, yo, y tal vez usted también, pensé: “Gran idea. Pero, ¿cómo se supone que yo, como pediatra en ejercicio, debo ayudar con factores tan abrumadores y socialmente determinados?

Parece que la mejor manera de reducir la pobreza, la falta de vivienda y la educación inadecuada es abogar y votar para mantener o expandir los programas sociales comprobados. Pero también hay factores “relacionales” (relaciones) más próximos que podemos abordar. El estudio de Experiencias Adversas en la Infancia (ACE, por sus siglas en inglés) mostró que la cantidad de ACE reportadas en el pasado por adultos tiene una relación casi lineal con las morbilidades a largo plazo, que incluyen suicidio, depresión, obesidad, tabaquismo, abuso de sustancias, enfermedades cardíacas y muerte prematura. Los eventos de ACE durante la infancia, además de la falta de alimentación, provenían de las relaciones del niño: maltrato (emocional, físico o sexual) y disfunción familiar (madre maltratada; pérdida de un cuidador por divorcio, separación o muerte; miembros del hogar con alcohol o abuso de sustancias, enfermedad mental o tiempo en prisión).

El paso más importante que puede tomar para evitar que sus pacientes sufran ACE es la detección. Debe preguntar a los padres, ya sea verbalmente o con una herramienta de detección, sobre los factores actuales que podrían ser perjudiciales para el niño. Usted puede pensar: “Mis pacientes no tienen estos problemas”, pero el abuso, la violencia de pareja íntima (IPV), la depresión, el uso de sustancias y las pérdidas ocurren en familias de todo tipo y medios. Incluso la presencia de inseguridad alimentaria y encarcelamiento en algunas de mis familias “agrupadas” me ha sorprendido.

Hay una serie de herramientas disponibles para detectar factores individuales como la depresión de los padres (Edinburgh Postnatal Screening, Patient Health Questionnaire-2 and -4), IPV, uso de sustancias (CRAFFT, que significa Car, Relax, Alone, Forget, Friends , problemas) y la inseguridad alimentaria. Las herramientas que cubren múltiples factores de riesgo también están disponibles en papel (Ambiente seguro para todos los niños [SEEK], Encuesta sobre el bienestar de los niños pequeños [SWYC]) o en línea (CHADIS). En lugar de ser demasiado entrometidos, los padres informan que aceptan estas preguntas como una representación de su preocupación por ellos y por su hijo.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio exige la cobertura de detección y asesoramiento para la depresión y la IPV. A partir de julio de 2016, Medicaid y muchas otras aseguradoras pagan los exámenes de detección de depresión materna realizados por pediatras, a menudo como parte de la visita de niño sano, según el Boletín informativo del Centro de Servicios de Medicaid y CHIP del 11 de mayo de 2016. Para hogares médicos centrados en el paciente, existe un mandato de derivación y coordinación de la atención (Publicación AHRQ No.11-M005-EF, diciembre de 2010). Es probable que los nuevos mecanismos de pago basados en el valor le paguen en función de dichos procesos de selección y derivación (p. ej., Nueva York), por lo que es mejor que nos preparemos ("Modelos de pago basados en el valor para los servicios de salud infantil de Medicaid", Informe para el Centro de análisis Schuyler and Advocacy and the United Hospital Fund, 13 de julio de 2016).

Pero, ¿qué hacer cuando la pantalla o las preguntas revelan un problema? Es probable que su primer impulso sea recomendar. Pero a diferencia de las referencias para un problema de salud física como anemia severa por la cual el padre llama al hematólogo de inmediato, en el caso de estos problemas delicados, vergonzosos o emocionalmente cargados, aceptar ayuda puede no ser tan fácil. Puede ser el socio financieramente crítico que es el usuario de sustancias o la madre misma que está demasiado deprimida para buscar ayuda. Para problemas como la falta de alimentos o la necesidad de obtener un GED (desarrollo de educación general), la remisión puede tener éxito proporcionando números de teléfono. Se ha descubierto que las referencias para IPV, una de las ACE más comunes (más del 29%) y dañinas para el niño, que está expuesto a la violencia y a menudo abusado, fallan principalmente por simplemente hacer una referencia.

Al igual que para un análisis de sangre positivo, para que una remisión sea efectiva se necesita más información. En el caso de un factor de estrés familiar, debe averiguar la naturaleza y el alcance del problema, la inmediatez del peligro y lo que se ha hecho hasta ahora para reducirlo. La investigación ahora muestra que la forma más efectiva de recopilar esta información es usar técnicas de entrevistas motivacionales (EM) que determinan sin juzgar no solo los hechos, sino que involucran a los padres en sopesar los pros y los contras de cambiar el status quo, su disposición para cambiar, los tipos de intervenciones que podrían ser aceptables y qué les diría que era hora de actuar. Cuando usa MI, en realidad está haciendo más que hacer una referencia, está comenzando a abordar el problema que descubrió.

El proceso de MI fortalece la confianza en su relación con el padre, comenzando con la reflexión sobre el problema ("Parece que no siempre se siente seguro en casa"), empatizando ("Eso debe ser realmente aterrador. Lo siento están pasando por eso”) y evaluando (“¿Puedo intentar ayudarte con esto?”).

Después de recopilar los pros y los contras para hacer un cambio, ya sea en la entrevista o a través de la herramienta de evaluación SEEK Plus en CHADIS, su trabajo es ayudar al padre a sopesarlos ("Por un lado, lo ama y necesita sus ingresos, pero por por otro lado, tiene tanto miedo de no poder dormir y sus hijos están demasiado nerviosos para concentrarse en la escuela”). Luego, necesita obtener lo que sería suficiente para emocionarlos (“¿Cómo sabrá cuándo es el momento de actuar ?”) y para evaluar la preparación para el cambio (“¿A qué tipo de ayuda estaría abierto?”), luego ofrezca ese tipo de ayuda (“Me gustaría conectarlo con un profesional que tenga mucha experiencia ayudando a personas en tu situación. ¿Está bien si la llamamos ahora mismo?”). Proporcione información de contacto por escrito, por supuesto, pero en realidad ayudar llamando al recurso apropiado o incluso haciendo una "transferencia cordial" en persona es más efectivo.

Obviamente, para hacer una derivación efectiva, necesitamos recursos reunidos de antemano para los problemas más comunes. UnitedWay.org es un buen lugar para incluir en su lista.

Nuestro trabajo, sin embargo, no termina con una referencia "aceptada". La mayoría de las referencias no se mantienen, nunca se recibe ayuda y no se evita el riesgo para el niño. Existen muchas barreras potenciales para que las familias accedan a la ayuda (tiempo libre del trabajo, dinero, transporte o cuidado de niños), pero la dificultad para generar el valor para cambiar es comprensible y puede resolverse solo gradualmente con su trabajo y apoyo. Es aconsejable decirle a los padres que "yo (o alguien de su personal) verificaremos cómo va esto, ¿de acuerdo?"

Es importante programar una cita de seguimiento con usted, incluso si se siente impotente para hacer más que derivar. ¿Por qué? Una nueva visita es una oportunidad para demostrar que le importa, asegurarse de que asistieron y obtener información sobre la calidad y la idoneidad de la atención brindada para que pueda respaldarla o derivarla a otro lugar. Quizás lo más importante es que muestra que no los rechaza por revelar lo que ellos pueden ver como un fracaso personal o un comportamiento inmoral para que pueda continuar cuidando y monitoreando a su hijo en riesgo.

¿Qué pasa si rechazan la ayuda, no se encuentran recursos o el daño ya se ha producido? Todavía tienes una valiosa ayuda que brindar. Nuestro objetivo es mejorar el impacto de los factores estresantes en el niño ahora y en el futuro. Así como los factores relacionales pueden estresar al niño, mejorar las relaciones de apoyo es clave para reducir sus efectos. Los padres con factores de riesgo de ACE a menudo están absortos en su dolor, fuman, usan sustancias o alcohol para amortiguarlo y pasan de una relación problemática a otra en respuesta a un trauma pasado; por lo tanto, no están emocionalmente disponibles para el niño.

Puede ayudarlos centrándose en las maravillas de su hijo, fomentando el tiempo individual diario para jugar y modelando Reach Out and Read como una actividad tranquila y de apoyo que pueden hacer incluso cuando están estresados. Puede alentar la práctica de la atención plena, un ejercicio de dejar que los pensamientos pasen por encima de ellos sin juzgarlos mientras respira rítmicamente, para padres estresados y niños en edad escolar. Se ha demostrado que es una intervención eficaz para recuperarse del estrés pasado y actual. Los niños también deben recibir la atención de salud mental que necesiten.

Un padre emocionalmente disponible, comprensivo y comprensivo es el factor protector más importante para el desarrollo de la regulación emocional, la resiliencia y la capacidad del niño para hacer frente a la adversidad a lo largo de su vida. Remitir a los padres a servicios como visitas domiciliarias, Healthy Steps o terapia entre padres e hijos para desarrollar estas habilidades tiene evidencia para mejorar la salud relacional. Ayudar a los padres a evitar las ACE para sus hijos y ayudarlos a mejorarlas, si ocurren, son inversiones importantes en la salud a largo plazo que usted puede brindar.

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La contribución del Dr. Howard a esta publicación es como experto pagado de Frontline Medical

Comunicaciones. Envíele un correo electrónico a pdnews@frontlinemedcom.com.