Moi? Traiter les déterminants sociaux de la santé? Comment?

Lorsque j'ai entendu l'American Academy of Pediatrics demander aux pédiatres de s'attaquer à la pauvreté et aux déterminants sociaux de la santé, j'ai pensé – et peut-être vous aussi – : « Excellente idée. Mais comment suis-je, en tant que pédiatre praticien, censé aider avec des facteurs aussi accablants et socialement déterminés ? »

Il semble que la meilleure façon de réduire la pauvreté, l'itinérance et l'éducation inadéquate est de défendre et de voter pour maintenir ou étendre les programmes sociaux éprouvés. Mais il existe également des facteurs « relationnels » (relationnels) plus proximaux que nous pouvons aborder. L'étude Adverse Childhood Experiences (ACE) a montré que le nombre d'ECA signalés dans le passé par des adultes a une relation presque linéaire avec les morbidités à long terme, notamment le suicide, la dépression, l'obésité, le tabagisme, la toxicomanie, les maladies cardiaques et la mort précoce. Les événements ACE pendant l'enfance - outre le manque de nourriture - provenaient des relations de l'enfant : abus (émotionnel, physique ou sexuel) et dysfonctionnement familial (mère maltraitée ; perte d'un soignant suite à un divorce, une séparation ou un décès ; membres du ménage avec de l'alcool ou toxicomanie, maladie mentale ou séjour en prison).

La mesure la plus importante que vous puissiez prendre pour empêcher vos patients d'avoir des ECA est la détection. Vous devez demander aux parents, verbalement ou avec un outil de dépistage, quels sont les facteurs actuels qui pourraient être nocifs pour l'enfant. Vous pensez peut-être : « Mes patients n'ont pas ces problèmes », mais les abus, la violence conjugale (VPI), la dépression, la consommation de substances et la perte surviennent dans des familles de toutes sortes et de toutes conditions. Même la présence de l'insécurité alimentaire et de l'emprisonnement dans certaines de mes familles « réunies » m'a surpris.

Il existe un certain nombre d'outils disponibles pour dépister des facteurs individuels tels que la dépression parentale (Edinburgh Postnatal Screening, Patient Health Questionnaire-2 and -4), la VPI, la consommation de substances (CRAFFT, qui signifie Car, Relax, Alone, Forget, Friends , Trouble) et l'insécurité alimentaire. Des outils couvrant de multiples facteurs de risque sont également disponibles sur papier (Safe Environment for Every Kid [SEEK], Survey of Well-being of Young Children [SWYC]) ou en ligne (CHADIS). Plutôt que d'être trop intrusifs, les parents déclarent accepter ces questions comme représentant le fait que vous vous souciez d'eux ainsi que de leur enfant.

La couverture pour le dépistage et le conseil pour la dépression et la VPI est mandatée par la Loi sur les soins abordables. Depuis juillet 2016, le dépistage de la dépression maternelle par les pédiatres est payé par Medicaid et de nombreux autres assureurs, souvent dans le cadre de la visite de santé de l'enfant, selon le bulletin d'information du Center for Medicaid and CHIP Services du 11 mai 2016. Pour les maisons médicales centrées sur le patient, il y a un mandat pour la référence et la coordination des soins (AHRQ Publication No.11-M005-EF, décembre 2010). De nouveaux mécanismes de paiement basés sur la valeur sont susceptibles de vous payer en fonction de ces processus de sélection et d'orientation (par exemple, New York), nous ferions donc mieux de nous préparer ("Modèles de paiement basés sur la valeur pour les services de santé infantile Medicaid", rapport au Schuyler Center for Analysis et Advocacy et United Hospital Fund, 13 juillet 2016).

Mais que faire lorsque l'écran ou les questions révèlent un problème ? Votre première impulsion sera probablement de vous référer. Mais contrairement aux références pour un problème de santé physique tel qu'une anémie sévère pour laquelle le parent appelle immédiatement l'hématologue, dans le cas de ces problèmes délicats, embarrassants ou chargés d'émotion, accepter de l'aide peut ne pas être si facile. Il peut s'agir du partenaire financièrement critique qui est l'usager de substances ou de la mère elle-même qui est trop déprimée pour demander de l'aide. Pour des problèmes tels que le manque de nourriture ou la nécessité d'obtenir un GED (développement de l'enseignement général), la référence peut réussir en fournissant des numéros de téléphone. Il a été constaté que les renvois pour VPI, l'un des ACE les plus courants (plus de 29 %) et les plus dommageables pour l'enfant, qui est exposé à la violence et souvent maltraité, échouent principalement en faisant simplement un renvoi.

Tout comme pour un dépistage sanguin positif, pour qu'une référence soit efficace, plus d'informations sont nécessaires. Dans le cas d'un facteur de stress familial, vous devez découvrir la nature et l'étendue du problème, l'immédiateté du danger et ce qui a été fait jusqu'à présent pour le réduire. La recherche montre maintenant que le moyen le plus efficace de collecter ces informations consiste à utiliser des techniques d'entretien motivationnel (EM) qui déterminent sans jugement non seulement les faits, mais engagent les parents à peser le pour et le contre du changement du statu quo, leur volonté de changer, les types des interventions qui pourraient être acceptables, et ce qui leur dirait qu'il était temps d'agir. Lorsque vous utilisez MI, vous faites en fait plus que faire une référence, vous commencez à résoudre le problème que vous avez découvert.

Le processus MI renforce la confiance dans votre relation avec le parent, en commençant par réfléchir sur le problème (« On dirait que tu ne te sens pas toujours en sécurité à la maison »), en faisant preuve d'empathie (« Ça doit être vraiment effrayant. Je suis désolé que tu traversez cela ») et évaluez (« Puis-je essayer de vous aider avec ça ? »).

Après avoir collecté le pour et le contre d'un changement, soit dans l'entretien, soit via l'outil de sélection SEEK Plus dans CHADIS, votre travail consiste à aider le parent à les peser (« D'un côté tu l'aimes et tu as besoin de ses revenus, mais de l'autre d'autre part, vous avez tellement peur que vous n'arrivez pas à dormir et vos enfants sont trop nerveux pour se concentrer à l'école. » ? ») et pour évaluer la volonté de changement (« À quels types d'aide seriez-vous ouvert ? »), puis offrez ce type d'aide (« J'aimerais vous mettre en contact avec un professionnel qui a beaucoup d'expérience dans l'aide aux personnes votre situation. Est-ce que ça va si nous l'appelons tout de suite ?"). Fournissez des informations de contact écrites, bien sûr, mais aider en appelant la ressource appropriée ou même en faisant un « transfert chaleureux » en personne est plus efficace.

Évidemment, pour faire une référence efficace, nous avons besoin de ressources rassemblées à l'avance pour les problèmes les plus courants. UnitedWay.org est un bon endroit à inclure sur votre liste.

Notre travail, cependant, n'est pas terminé avec une recommandation « acceptée ». La plupart des références ne sont pas conservées, l'aide n'est jamais reçue et le risque pour l'enfant n'est pas évité. Il existe de nombreux obstacles potentiels à l'accès des familles à l'aide - congés, argent, transport ou garde d'enfants - mais la difficulté à trouver le courage de changer est compréhensible et peut ne se résoudre que progressivement avec votre travail et votre soutien. Il est sage de dire au parent que "je (ou quelqu'un de votre personnel) vérifiera comment cela se passe, d'accord?"

Il est important de prendre un rendez-vous de suivi avec vous, même si vous vous sentez impuissant à faire plus que référer. Pourquoi? Une visite de retour est une chance de montrer que vous vous souciez d'eux, d'être sûr qu'ils sont allés et d'obtenir des informations sur la qualité et la pertinence des soins prodigués afin que vous puissiez les soutenir ou les référer ailleurs. Peut-être plus important encore, cela montre que vous ne les rejetez pas pour avoir révélé ce qu'ils peuvent considérer comme un échec personnel ou un comportement immoral afin que vous puissiez continuer à prendre soin et à surveiller leur enfant à risque.

Que se passe-t-il s'ils refusent de l'aide, si aucune ressource n'est disponible ou si le dommage s'est déjà produit ? Vous avez encore une aide précieuse à apporter. Notre objectif est d'améliorer l'impact des facteurs de stress sur l'enfant maintenant et à l'avenir. Tout comme les facteurs relationnels peuvent stresser l'enfant, l'amélioration des relations de soutien est essentielle pour réduire leurs effets. Les parents présentant des facteurs de risque d'ACE sont souvent égocentriques dans leur douleur, utilisant le tabac, des substances ou l'alcool pour l'atténuer et passant d'une relation troublée à une autre en réponse à un traumatisme passé ; ils sont donc émotionnellement indisponibles pour l'enfant.

Vous pouvez les aider en vous concentrant sur les merveilles de leur enfant, en encourageant le temps de jeu individuel quotidien et en modélisant Atteindre et lire comme une activité calme et de soutien qu'ils peuvent faire même lorsqu'ils sont stressés. Vous pouvez encourager la pratique de la pleine conscience – un exercice qui consiste à laisser passer les pensées sans jugement tout en respirant rythmiquement – pour les parents stressés et les enfants d'âge scolaire. Il s'est avéré être une intervention efficace pour récupérer du stress passé et actuel. Les enfants devraient également recevoir tous les soins de santé mentale nécessaires.

Un parent émotionnellement disponible, solidaire et attentionné est le facteur de protection le plus important pour le développement de la régulation des émotions, de la résilience et de la capacité de l'enfant à faire face à l'adversité tout au long de sa vie. L'orientation des parents vers des services tels que les visites à domicile, Healthy Steps ou la thérapie parent-enfant pour développer ces compétences a des preuves d'amélioration de la santé relationnelle. Aider les parents à éviter les ACE pour leurs enfants et les aider à les améliorer, s'ils se produisent, sont des investissements importants dans la santé à long terme que vous pouvez fournir.

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La contribution du Dr Howard à cette publication est en tant qu'expert rémunéré de Frontline Medical

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