Mauvais sommeil dû au TDAH ou TDAH dû à un mauvais sommeil ?

La journée ne serait pas si mauvaise s'il s'endormait le soir ! Combien de fois avez-vous entendu cet appel des parents de vos patients atteints de TDAH ? Le sommeil est important pour tout le monde, mais en avoir assez est à la fois plus important et plus difficile pour les enfants atteints de TDAH. Environ les trois quarts des enfants atteints de TDAH ont des problèmes de sommeil importants, la plupart même avant tout traitement médicamenteux. Et un sommeil insuffisant peut exacerber ou même provoquer les symptômes du TDAH !

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Résoudre les problèmes de sommeil des enfants atteints de TDAH n'est pas toujours simple. Les types de problèmes de sommeil qui sont plus fréquents chez les enfants (et les adultes) atteints de TDAH, par rapport aux enfants typiques, comprennent la résistance comportementale au coucher, le trouble du rythme circadien du sommeil (CRSD), l'insomnie, la somnolence matinale, le réveil nocturne, le trouble périodique des mouvements des membres (PLMD). ), le syndrome des jambes sans repos (RLS) et les troubles respiratoires du sommeil (SDB). Un tel différentiel signifie une anamnèse minutieuse et parfois même des études en laboratoire peuvent être nécessaires.

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Les visites initiales et de suivi pour le TDAH doivent inclure un historique du sommeil ou, idéalement, un outil tel que l'outil de dépistage du sommeil BEARS ou le questionnaire sur les habitudes de sommeil des enfants et un journal de sommeil de 2 semaines (http://www.sleepfoundation.org/) . Ce sont de bons moyens de recueillir des signes d'allergies ou d'apnée (pour SDB), de mouvements des membres ou de douleurs dans les membres (pour RLS ou PLMD), de respiration buccale, de réveil nocturne et de ronflement.

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Vous devez également poser des questions sur l'alcool, les drogues, la caféine et la nicotine. asthme; les conditions comorbides telles que les troubles de santé mentale ou leurs traitements ; et l'énurésie (seule ou faisant partie des crises nocturnes).

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Dois-je vous rappeler de vous renseigner sur les appareils électroniques activant l'enfant avant le coucher - cachés sous les couvertures ou signalant les messages d'amis au milieu de la nuit - et d'encourager les limites de ceux-ci ? Certains troubles du sommeil justifient une polysomnographie en laboratoire du sommeil ou sur MyZeo.com (pour le PLMD et certains SDB) ou une ferritine inférieure à 50 mg/L (pour le SJSR) pour le diagnostic et pour orienter le traitement. Les stéroïdes nasaux, les antihistaminiques ou le montélukast peuvent aider le SDB en cas d'hypertrophie des amygdales ou des végétations adénoïdes, mais l'adéno-amygdalectomie est généralement curative.

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Le traitement de première ligne et le plus efficace pour les problèmes de sommeil chez les enfants avec ou sans TDAH est l'amélioration de l'hygiène du sommeil.  Améliorer « l'hygiène » du sommeil semble facile, mais pour les enfants atteints de TDAH et leurs parents, qui ont souvent aussi le TDAH, changer de comportement peut être difficile !  L'élément clé consiste à établir des habitudes pour l'ensemble du cycle de sommeil : un schéma régulier de stimulation réduite dans l'heure précédant le coucher (sans électronique) ; une routine de coucher amicale plutôt qu'irritée; et les mêmes heures de coucher et de lever, idéalement 7 jours sur 7. Les histoires au coucher lues à l'enfant peuvent apaiser à tout âge, pas seulement les tout-petits ! Bien sûr, les enfants et les familles veulent du plaisir et des occasions spéciales. Pour la plupart, varier l'heure du coucher jusqu'à 1 heure ne perturbera pas leur horloge biologique, mais pour certains, même cela devrait être évité. Dormir seul dans une pièce fraîche, sombre et calme, la nuit dans le même lit (non utilisé pour d'autres activités), est considéré comme l'idéal. Des bouchons d'oreille, des générateurs de bruit blanc et des masques pour les yeux peuvent être utiles. Si dormir avec des frères et sœurs est une nécessité, les heures de coucher peuvent être décalées pour mettre l'enfant au lit plus tôt ou après que les autres se soient endormis.

Les difficultés à reporter l'heure du coucher peuvent faire partie d'un schéma d'opposition courant dans le TDAH, mais l'enfant peut ne pas être fatigué en raison d'un retard (du CRSD), d'une sieste dans le bus ou après l'école, de dormir le matin ou d'attentes irréalistes des parents en matière de sommeil durée. Les parents peuvent vouloir que leurs enfants hyperactifs leur accordent une pause et se couchent à 20 heures, mais les enfants âgés de 6 à 10 ans n'ont besoin que de 10 à 11 heures et ceux âgés de 10 à 17 ans ont besoin de 8,5 à 9,25 heures de sommeil.

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L'absence de fatigue peut plutôt être « câblée » à cause d'effets stimulants persistants ou même d'un manque de tels médicaments, laissant l'enfant hyperactif ou rebondissant après des médicaments antérieurs. Des doses plus faibles l'après-midi ou des médicaments à action plus courte peuvent résoudre des problèmes de médication durables, mais parfois une faible dose supplémentaire de stimulants aidera en fait un enfant atteint de TDAH à s'installer à l'heure du coucher. Tous les médicaments stimulants peuvent prolonger l'endormissement, souvent de 30 minutes, mais cela varie d'un individu à l'autre et a tendance à se résoudre de lui-même quelques semaines après un médicament nouveau ou modifié. Changer de catégorie de médicaments peut permettre à un enfant de s'endormir plus rapidement. L'atomoxétine et les agonistes alpha sont moins susceptibles de retarder le sommeil que le méthylphénidate (MPH).

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Et si l'hygiène du sommeil, les méthodes comportementales et l'ajustement des médicaments pour le TDAH ne suffisaient pas ? Si les problèmes de sommeil causent des problèmes importants, les médicaments pour le sommeil valent la peine d'être essayés. La mélatonine à libération contrôlée 1 à 2 heures avant le coucher a des données d'efficacité. Il n'y a pas de dose définie, donc la dose efficace la plus faible doit être utilisée, mais 3 à 6 mg peuvent être nécessaires. Étant donné que de nombreuses familles ayant un enfant atteint de TDAH ne sont pas suffisamment organisées pour donner des médicaments selon ce calendrier, la mélatonine sublinguale qui agit en 15 à 20 minutes est une bonne alternative, voire un premier choix. La clonidine 0,05-0,2 mg 1 heure avant le coucher accélère l'endormissement, dure 3 heures et ne se transforme pas en sédation le lendemain. Des psychopharmaceutiques plus puissants peuvent favoriser l'endormissement, notamment la mirtazapine ou la trazodone à faible dose, mais ont pour effet secondaire la somnolence diurne.

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La gestion du réveil au milieu de la nuit peut être plus difficile à traiter car la pulsion de sommeil a été dissipée. Tout d'abord, demandez-vous si les sorties du lit reflètent une association de sommeil qui n'a pas été éteinte. L'atomoxétine diurne ou, mieux encore, le MPH peut améliorer le réveil nocturne, et parfois même un médicament à faible dose le soir, à action prolongée, comme le système oral à libération osmotique (OROS) méthylphénidate HCL à libération prolongée (OROS MPH), aide. La clonidine ou la mélatonine à courte durée d'action au milieu de la nuit ou au coucher, la mirtazapine ou la trazodone peuvent également valoir la peine d'être essayées.

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En ce qui concerne le sommeil, gardez à l'esprit que 50 % ou plus des enfants atteints de TDAH ont un trouble de santé mentale coexistant. L'anxiété, l'anxiété de séparation, la dépression et la dysthymie affectent souvent l'endormissement, le réveil nocturne et parfois le réveil tôt le matin. L'enfant ou l'adolescent peut avoir besoin de plus de réconfort ou de compagnie à l'heure du coucher (des frères et sœurs ou des animaux de compagnie peuvent suffire). Lire des histoires positives ou jouer de la musique douce peut être plus efficace pour créer une humeur positive et un sentiment de sécurité pour le sommeil, certainement plus que les médias sociaux, qui doivent être évités.

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Gardez à l'esprit que la consommation de substances est plus fréquente dans le TDAH ainsi que dans ces autres problèmes de santé mentale et peut interférer avec un sommeil réparateur et aggraver le SJSR. Le trouble bipolaire peut être confondu avec le TDAH car il se présente souvent avec une hyperactivité mais peut également être comorbide. Les problèmes de sommeil sont multipliés par six lorsque les deux sont présents. Des périodes prolongées d'éveil la nuit et une diminution du besoin de sommeil sont des signes qui aident à différencier le bipolaire du TDAH. La gestion des médicaments pour le trouble bipolaire chez les personnes atypiques peut réduire la latence du sommeil et réduire le sommeil paradoxal, mais provoque également une fatigue matinale. Les médicaments pour traiter d'autres problèmes de santé mentale peuvent favoriser l'endormissement (par exemple, les anticonvulsivants, les atypiques) ou le prolonger (ISRS), modifier les états REM (atypiques) et même exacerber le SJSR (ISRS). Vous pouvez apporter des modifications ou travailler avec le spécialiste de la santé mentale de l'enfant si les médicaments causent des problèmes de sommeil importants.

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Lorsque nous aidons à améliorer le sommeil des enfants atteints de TDAH, cela peut non seulement atténuer les symptômes du TDAH, mais également certains symptômes d'autres troubles de santé mentale, améliorer l'apprentissage et le comportement et améliorer considérablement la qualité de vie de la famille !

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Le Dr Howard est professeur adjoint de pédiatrie à l'Université Johns Hopkins de Baltimore et créateur de CHADIS ( www.CHADIS.com ). Elle n'a signalé aucune autre divulgation pertinente. La contribution du Dr Howard à cette publication était en tant qu'expert rémunéré pour MDedge News. Envoyez-lui un courriel à  pdnews@mdedge.com