Score en dessous du cut mais toujours déprimé : que faire ?

La dépression est l'un des problèmes de santé mentale les plus courants dans l'enfance, en particulier pendant l'adolescence socialement turbulente lorsque le cerveau change rapidement et que les relations parent-enfant sont tendues par la quête d'indépendance et d'identité de l'adolescent. Souvent, les parents d'adolescents m'appellent en m'inquiétant d'une éventuelle dépression, mais dans le souffle suivant, ils me disent "mais peut-être que ce n'est que la puberté". Parce que le suicide est l'une des causes les plus courantes de décès chez les adolescents et qu'il est souvent associé à la dépression, nous, pédiatres, avons la tâche effrayante de trier les symptômes et d'élaborer un plan.

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Les Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC)1,2 ont été révisées en 2018 pour aider. Ce document de consensus d'experts contient des conseils spécifiques et pratiques pour tous les niveaux de dépression. Mais pour la dépression légère, GLAD-PC conseille désormais aux pédiatres dans la recommandation II d'aller au-delà de "l'attente vigilante". Il stipule : "Après le diagnostic initial, dans les cas de dépression légère, les cliniciens doivent envisager une période de soutien actif et de surveillance avant de commencer un traitement fondé sur des preuves."

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Bien qu'un peu vague, une dépression légère est diagnostiquée lorsqu'il y a des symptômes significatifs de dépression « plus près de 5 », avec une gravité « pénible mais gérable » et un fonctionnement « légèrement altéré ». Le test de dépistage de la dépression chez les adolescents autodéclaré le plus couramment utilisé, le Patient Health Questionnaire–Modified–9 (PHQ-9), a un score seuil recommandé supérieur à 10, mais 5-9 est considéré comme un symptôme de dépression légère. Un entretien clinique est également toujours requis.

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Alors, quel est ce « soutien actif » recommandé ? Après avoir fait une évaluation des symptômes, de la gravité et de l'impact - et exclu un risque de suicide significatif - la tâche nous est plutôt familière à partir d'autres conditions médicales. Nous devons parler clairement et avec empathie avec l'adolescent (et les parents avec leur consentement) de la dépression et de son étiologie neurologique, poser des questions sur le stress et les facteurs génétiques, et décrire l'évolution typique avec optimisme. Cette discussion est essentielle pour écarter la culpabilité ou le blâme afin de rallier le soutien de la famille. La consommation de substances - (y compris l'alcool) à la fois une cause et une stratégie d'adaptation à la dépression - doit être abordée car elle augmente le risque de suicide ou d'accident et parce qu'elle interagit avec les médicaments.

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La plus grande différence entre le soutien actif pour la dépression et celui pour d'autres conditions est peut-être que les adolescents sont probablement réticents, désespérés et/ou manquent d'énergie pour participer au plan. Le plan doit donc être abordé par étapes plus petites et s'appuyer sur les forces, les objectifs ou les talents antérieurs des adolescents pour les motiver et créer des récompenses pour contrer la léthargie générale. Vous savez peut-être que cet adolescent jouait au basket, ou chantait à l'église, ou adorait jouer avec une petite sœur - toutes des activités pour essayer de se réveiller. Les parents peuvent aider à s'en souvenir et sont essentiels pour créer des opportunités.

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GLAD-PC fournit un "Succès d'auto-soins!" feuille de calcul des catégories pour l'établissement d'objectifs pour un soutien actif. Ces objectifs comprennent :

• Restez physiquement actif.  Jours/mois, minutes/session, dates et heures spécifiés.

• Engagez la spiritualité et les activités amusantes.  Précisez heures/semaine, quand et avec qui).

• Mangez des repas équilibrés.  Précisez le nombre/jour et les noms des aliments.

• Passez du temps avec des personnes qui peuvent vous soutenir.  Précisez le nombre/mois, les minutes/heure, avec qui et quoi faire.

• Passez du temps à vous détendre.  Spécifiez les jours/semaine, les minutes/heure et quoi faire.

• Déterminez de petits objectifs et des étapes simples.  Établissez-les pour un problème spécifié.

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Exercer

L'exercice a une taille d'effet modérée de 0,56 sur la dépression, comparable aux médicaments pour la dépression légère à modérée et un complément utile aux médicaments. Le Bureau national de la prévention des maladies et de la promotion de la santé recommande aux jeunes de 6 à 17 ans de faire 60 minutes/jour d'exercice modéré ou de faire de l'exercice vigoureux « à bout de souffle » trois fois par semaine pour rester en bonne santé. Une méta-analyse d'études sur le yoga pour les personnes présentant des symptômes dépressifs (pas nécessairement de dépression diagnostiquée) a révélé une réduction des symptômes dans 14 des 23 études.

Plaisir

Le fait de conseiller de s'amuser doit inclure la reconnaissance qu'un adolescent déprimé n'est pas motivé pour faire des choses autrefois amusantes et peut ne pas en tirer autant / aucun plaisir. Vous devez expliquer que "le faire précède le sentiment". Alors que ce qui est amusant est personnel, de nouvelles découvertes indiquent que 2 heures/semaine « dans la nature » réduisent le stress, améliorent la santé mentale et augmentent le sentiment de bien-être.

Nutrition

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Le régime MIND (régime de type méditerranéen riche en légumes à feuilles et en baies mais pauvre en viande rouge) a des preuves de moindre risque de dépression et de détresse psychologique. Les suppléments d'acides gras, en particulier l'acide eicosapentaénoïque à plus de 800 mg/jour (930 mg), sont meilleurs que le placebo (P inférieur à 0,001) pour réduire la dépression légère en aussi peu que 4 semaines. La S-adénosyl-L-méthionine (SAMe) naturelle a de nombreuses études montrant des avantages, selon le National Center for Complementary and Alternative Medicine, un site Web géré par le gouvernement. Le NCCAM note que le millepertuis a des preuves d'une efficacité égale aux antidépresseurs prescrits pour la dépression légère, mais avec des effets secondaires potentiels dangereux, tels que l'aggravation des symptômes psychotiques dans le trouble bipolaire ou la schizophrénie, ainsi que des interactions médicamenteuses potentiellement mortelles. Bien que sûrs, la valériane et les probiotiques n'ont aucune preuve pour réduire la dépression.

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Aide sociale

La famille est généralement le soutien le plus important pour les adolescents déprimés, même s'ils peuvent repousser leur famille, refuser de sortir ou même refuser de sortir de la chambre. Nous devrions encourager les parents et les frères et sœurs à « traîner », assis tranquillement, disponibles pour écouter plutôt que de sonder, de cajoler ou de harceler comme ils l'ont peut-être fait. Les parents fournissent également un soutien en assurant le respect des visites, des objectifs et des médicaments. Le soutien par les pairs aide un adolescent à se sentir moins seul et peut augmenter ses compétences sociales, mais il peut être difficile à maintenir car les amis peuvent trouver la dépression menaçante ou abandonner lorsque l'adolescent les évite et refuse les activités. L'Association nationale pour la maladie mentale a un groupe de soutien en ligne (www.strengthofus.org), ainsi que de nombreuses excellentes ressources familiales. Parfois, les efforts médicaux pour ne pas être sectaire se traduisent par une incapacité à reconnaître et à rappeler aux adolescents et aux familles la valeur de la religion, qui est gratuite et universellement disponible, en tant que source de soutien social.

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Relaxation

Une évaluation de 15 études a conclu que les techniques de relaxation réduisaient mieux les symptômes dépressifs que l'absence de traitement, mais pas autant la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Le yoga est une autre source d'entraînement à la relaxation. La pleine conscience comprend la relaxation et spécifie de travailler pour ne pas porter de jugement sur les pensées qui traversent l'esprit, reconnaître et « discuter » avec la pensée négative, qui fait également partie de la TCC. La relaxation guidée avec une personne, une bande audio ou une application (Calm ou Headspace, entre autres) peut être préférable pour les adolescents déprimés, car elle insère une voix pour guider les pensées, ce qui pourrait potentiellement empêcher de ruminer sur des choses tristes.

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Fixer des objectifs pour résoudre les problèmes

Dans la dépression légère, par rapport à un trouble dépressif majeur endogène modéré à sévère, un facteur de stress spécifique de la vie ou un problème relationnel peut être le facteur déclenchant. Identifier ces facteurs (ne jamais oublier les traumatismes ou les abus possibles, qui sont plus difficiles à révéler), faire preuve d'empathie envers la douleur et les traiter, par exemple en utilisant le traitement de résolution de problèmes pour les soins primaires (PST-PC) font partie des compétences en soins primaires. Le PST-PC implique quatre à six séances de 30 minutes sur 6 à 10 semaines au cours desquelles vous pouvez fournir une perspective, aider votre patient à définir des objectifs réalistes et des solutions à essayer pour des situations qui peuvent être modifiées ou des stratégies d'adaptation pour des problèmes immuables axés sur les émotions, vérifier de manière itérative les progrès via des appels ou des télévisites (la composante de surveillance) et renouveler les efforts de résolution de problèmes si nécessaire.

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Si la dépression légère ne s'améliore pas sur plusieurs mois ou s'aggrave, GLAD-PC décrit des traitements fondés sur des preuves. Même si elle s'atténue, votre soutien actif et votre suivi doivent se poursuivre car la dépression a tendance à se reproduire. Vous ne réalisez peut-être pas à quel point ces aides actives apparemment simples sont utiles pour tenir à distance la dépression légère chez vos patients adolescents.

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Le Dr Howard est professeur adjoint de pédiatrie à l'Université Johns Hopkins de Baltimore et créateur de CHADIS ( www.CHADIS.com ). Elle n'a signalé aucune autre divulgation pertinente. La contribution du Dr Howard à cette publication était en tant qu'expert rémunéré pour MDedge News. Envoyez-lui un courriel à  pdnews@mdedge.com