Éditoriaux pour la pratique clinique
Codirectrice et présidente de CHADIS, la Dre Barbara Howard contribue régulièrement à la rubrique Behavioral Consult de Pediatric News et est professeure adjointe de pédiatrie à la Johns Hopkins University School of Medicine.
Le Dr Howard est un pédiatre développemental-comportemental formé par le Dr T. Berry Brazelton à l'Université de Harvard. Elle est conférencière nationale sur les problèmes de comportement des enfants et ancienne présidente de la Society for Developmental and Behavioral Pediatrics. Elle a contribué à Bright Futures™, Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC) et Bright Futures in Practice: Mental Health et a siégé à des comités nationaux de l'American Academy of Pediatrics.
Résoudre le refus des selles
Date de publication: 28 juin 2017
Lorsque les parents amènent leur adorable enfant verbal de 3 ans pour avoir refusé de faire caca sur le pot, cela peut sembler risible. Mais avec l'école maternelle imminente et le coût des couches, le refus des selles peut être une aggravation majeure pour les familles ! Heureusement, le refus des selles est un problème que vous pouvez aider à résoudre.
Généralement, un garçon en bonne santé et au développement typique se lève et urine très bien dans les toilettes, mais se faufile derrière le canapé pour faire caca. Les girations des parents sont passées de la cajolerie à la punition, en passant par l'offre de voyages à Disney ! Les colères flamboyantes peuvent préparer le terrain pour que le refus des selles soit un jeu de pouvoir.
Il existe un certain nombre de raisons pour lesquelles le refus des selles peut donner des indices sur les tendances de l'enfant et de la famille et sur l'intervention pertinente. Nous devons toujours être attentifs aux problèmes médicaux rares tels que la maladie de Hirschsprung ou les traumatismes (des couvercles de toilettes claqués aux abus sexuels). Mais bien qu'apprendre à utiliser les toilettes pour uriner et déféquer se produise généralement à peu près au même moment, il y a des pièges qui rendent le caca dans le pot différent. Une selle imminente procure des sensations plus fortes et un avertissement plus avancé que l'urine et a tendance à arriver à des heures régulières, ce qui rend logique de commencer l'apprentissage de la propreté en s'asseyant sur le pot après les repas.
Mais une fois assis sur le pot, les tabourets peuvent nécessiter un peu d'attente - ce qui n'est pas le point fort typique des tout-petits ! Alors que courir pour s'asseoir est une nouveauté au début et peut être renforcée par la célébration, cela devient rapidement routinier et ennuyeux. Les enfants très actifs ou très intenses détestent particulièrement voir leur jeu interrompu par un voyage aux toilettes. Les enfants oppositionnels ne performeront tout simplement pas s'ils pensent que le parent s'en soucie! Et contrairement à la miction, tout le monde peut inhiber la défécation suffisamment longtemps pour que l'envie passe. La rétention répétée des selles due à l'ignorance de l'envie rend les selles desséchées et plus dures, avec une douleur qui en résulte lorsqu'elles sont finalement passées. Une selle douloureuse fait que beaucoup de jeunes enfants décident "Plus jamais ça!" et refusent tout simplement les toilettes. Une fissure rectale peut à la fois commencer ou compliquer le cycle de retenue. Il n'y a pas de véritable substitut au ramollissement des selles de force industrielle lorsque cela se produit. Je prescris du propylène glycol (Miralax) ou psyllium (naturel) à des doses qui produisent 2 à 3 selles molles par jour avant d'essayer de travailler sur la composante comportementale. Un changement de régime alimentaire vers plus de fibres (maïs soufflé, figues newtons, mini blés ou son) et de «p fruits» (pêches, poires, pommes, raisins, ananas, pruneaux, abricots) et d'eau est sain et utile à long terme, mais rarement suffisant pour le débouchage initial. Pour les enfants oppositionnels, vous devez ramollir les selles, mais travailler sur la conformité générale avant de traiter spécifiquement le refus des selles.
Pendant le débouchage et l'établissement d'un nouveau modèle de selles, le tout-petit doit être remis en fait dans des couches (et non des tractions) en disant "Eh bien, vous n'êtes tout simplement pas encore prêt pour un pantalon". Placer considérablement les précieux sous-vêtements de super-héros sur l'étagère du haut augmente la motivation (ou la promesse si aucun n'a été acquis). Revenir aux couches sans faire honte à l'enfant est la clé, et tous les soignants doivent adhérer. Ils doivent être de bons « acteurs », en indiquant qu'ils ne se soucient pas vraiment d'aller aux toilettes pour réduire la lutte de pouvoir. Si contrôler le caca est une bataille, seul l'enfant peut gagner !
Lorsque les selles molles se produisent plusieurs fois par jour, je suggère un "traitement M&M": 1 pour s'asseoir, 2 pour faire pipi et 3 pour faire caca = 6 M&M potentiels par épisode. Le « 1 pour s'asseoir » (la partie la plus facile), n'est pas douloureux et redonne l'habitude d'obtempérer. N'oubliez pas que les M&M ne font pas le poids face à un jeu sur iPad ! En notant les heures des selles, le parent peut retirer les appareils électroniques ½ heure avant le caca prévu et limiter l'enfant à une pièce de la maison avec un pot à proximité. Les parents peuvent interagir, mais doivent éviter d'en faire une récréation enrichissante. Lorsque l'enfant utilise le pot plutôt que son pantalon, la restriction de pièce est supprimée jusqu'à la prochaine fenêtre pour faire caca. S'ils font caca à l'extérieur des toilettes, ils restent confinés (et pas d'appareils électroniques) jusqu'à la fenêtre suivante (même le lendemain).
Certains parents sont particulièrement sensibles à l'odeur et au désordre des selles et transmettent cette attitude à leur enfant en disant « Ugh, tu pues ! ou "Je ne supporte pas ce gâchis!" ou même remettre l'enfant à un autre soignant dans un geste de rejet. Ces messages ne manquent pas à l'enfant, qui peut alors ne pas vouloir s'occuper du désordre non plus. J'apprends aux parents à rester au moins neutres à propos des selles, en leur rappelant que "Votre enfant va devoir faire caca toute sa vie !"
Exiger une couche et ensuite obtenir l'intimité particulière du nettoyage des fesses peut renforcer. S'il y a un frère ou une sœur plus jeune, les changements de couche peuvent être une occasion souhaitée pour le tout-petit de régresser et de conserver certains « privilèges de bébé ». D'autres indices de cette dynamique incluent la succion du pouce, le parler de bébé, le fait d'être collant ou d'être dur avec le frère ou la sœur. Une partie de la résolution de ce problème consiste à prescrire de «babiller» le tout-petit en le tenant dans les bras, en le berçant, en lui parlant, en lui offrant une tétine et en le nourrissant pendant le temps spécial quotidien parent-enfant en tête-à-tête. Cela semble fou pour les parents qui souhaitent que les adultes fassent leur toilette, mais je leur promets que l'enfant ne reviendra pas en arrière ! Il répond à la peur profonde de l'enfant que l'éducation de la petite enfance ne soit plus disponible.
Vous avez peut-être remarqué que les garçons sont beaucoup plus susceptibles de refuser les selles que les filles. Une partie de cette différence peut être cette activité élevée, mais apprendre à uriner debout est aussi amusant, un exploit de Big Boy et une source de fierté pour les pères. Si la position assise régulière pour faire caca n'a pas été bien établie avant que le plaisir de se tenir debout pour faire pipi ne soit offert, les petits gars ne sont pas si intéressés à s'asseoir à nouveau pour faire caca. De plus, l'essuyage et le lavage des mains après les caca sont d'autres aggravations retardant le retour aux Legos. Mais plus! Vers l'âge de 3 ans, les deux sexes font la découverte terrifiante que les garçons ont un pénis et pas les filles. A cet âge de confusion sur les transformations potentielles, la conclusion évidente est que le pénis de la fille était perdu ! Et cette merde qui disparaît dans les toilettes ressemble beaucoup à une partie de corps démembrée ! La réassurance et l'éducation sont de mise. J'aborde cela avec mon "Penis Talk": "Les garçons sont faits avec un pénis et les filles sont faites avec un vagin. (Pour les garçons :) Lorsque vous devenez grand comme votre père, votre pénis le sera aussi. Personne ne pourra jamais vous enlever votre pénis. (Pour les filles, une préoccupation moins courante.) Vous avez toujours eu un vagin. Vous n'avez pas perdu de pénis. Je vous recommande de vous entraîner devant un miroir avant la première utilisation !
Une autre étape cognitive concerne les types de choses qui peuvent disparaître dans les égouts. Cela se manifeste par une peur soudaine chez les tout-petits de l'eau tourbillonnante qui coule dans le drain de la baignoire "sûrement capable de m'emporter avec elle". C'est une autre bonne raison pour des chaises de pot (sèches) plutôt que des inserts au-dessus d'un abîme aqueux. Démonter les toilettes et se rendre au sous-sol pour voir les tuyaux peuvent suffire à certains enfants. Mais pour beaucoup, un récit dramatique de l'histoire de la « Poop Party » sous la maison aide. Tu sais! Lorsque vous faites caca dans les toilettes, ils sont heureux car ils peuvent aller à la Poop Party sous la maison ! (Se tournant vers l'enfant) Tes caca (dans un pantalon ou une couche) sont tristes parce qu'ils ne peuvent pas partir. Ensuite, (se tournant vers les parents) demandez avec sérieux : "Est-ce que vos caca vont aller à la Poop Party ?" Si vous avez bien fait vos devoirs de refus des selles, ils devraient répondre par un « Oui ! » retentissant.
La contribution du Dr Howard à cette publication est en tant qu'expert rémunéré de Frontline Medical Communications. Envoyez-lui un e-mail à pdnews@frontlinemedcom.com.