J'ai envoyé mon patient adolescent suicidaire aux urgences : Ouf ?

Vous lisez "pensées d'être mieux mort" sur les résultats de l'écran PHQ-9 de votre prochain patient et vous transpirez. Après avoir obtenu le plan de suicide réaliste de l'adolescent et son intention, vous l'envoyez au service d'urgence avec son parent pour une évaluation de santé mentale en situation de crise. Lorsque vous appelez la famille ce soir-là pour faire un suivi, vous apprenez qu'il a obtenu son congé avec un rendez-vous de « conseil en santé mentale » la semaine prochaine.

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Avez-vous fait assez pour empêcher cet enfant de mourir de sa propre main ? J'imagine que cela vous hante autant que moi. Il est terrifiant de savoir que, parmi les jeunes ayant des idées suicidaires, plus d'un tiers tentent de se suicider, la plupart dans un délai de 1 à 2 ans, et 20 à 40 % le font sans avoir de plan. Avez-vous fait assez pour empêcher cet enfant de mourir de sa propre main ? J'imagine que cela vous hante autant que moi. Il est terrifiant de savoir que, parmi les jeunes ayant des idées suicidaires, plus d'un tiers tentent de se suicider, la plupart dans un délai de 1 à 2 ans, et 20 à 40 % le font sans avoir de plan.

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Nous savons maintenant que certains types de psychothérapie ont des preuves pour prévenir le suicide ultérieur chez les adolescents à haut risque en raison d'idées suicidaires et de tentatives passées. La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) possède les meilleures preuves, y compris ses sous-types pour les jeunes ayant des antécédents pertinents : pour le suicide et la consommation de substances (intégrée, ou I-CBT), axée sur les traumatismes (TF-CBT), deuil traumatique (CTG-CBT ), et CBT-I, pour le puissant facteur de risque d'insomnie. L'autre traitement dont il a été démontré qu'il réduisait le risque est la thérapie comportementale dialectique pour adolescents (TCD-A) axée sur le renforcement des compétences en efficacité interpersonnelle, en pleine conscience, en tolérance à la détresse et en régulation des émotions adaptées aux jeunes en ajoutant une thérapie familiale et une formation aux compétences multifamiliales. La psychothérapie interpersonnelle (IPT) adaptée aux adolescents suicidaires et autodestructeurs (IPT-SA) a également des preuves.

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Certains programmes scolaires ont montré une efficacité modérée, par exemple (IPT-A-IN) aborde le contexte social et interpersonnel, et Youth Aware of Mental Health, un programme scolaire pour accroître les connaissances, la recherche d'aide et les moyens de faire face à la dépression et aux tendances suicidaires. comportement, qui a réduit de moitié les tentatives de suicide.

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Vous pourrez peut-être recommander, consulter ou vérifier si un jeune peut bénéficier de l'une des thérapies ci-dessus avec les meilleures preuves, mais obtenir des conseils peut être difficile et certaines, en particulier les familles minoritaires, peuvent refuser les interventions formelles. Toute thérapie – TCC, DBT ou IPT – acceptable pour le jeune et sa famille peut être utile. Vous pouvez souvent déterminer si les éléments clés sont fournis en demandant à l'adolescent sur quoi il travaille en thérapie.

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Il est clair qu'il est essentiel de consulter régulièrement les adolescents qui ont traversé une crise suicidaire pour s'assurer qu'ils poursuivent la thérapie suffisamment longtemps et régulièrement, que la famille est impliquée dans le traitement et qu'on leur enseigne la régulation des émotions, la tolérance à la détresse et planification de la sécurité. Une parentalité chaleureuse et cohérente, une bonne communication parent-enfant et une surveillance sont des facteurs de protection, mais aussi des compétences qui peuvent être renforcées pour réduire le risque futur de suicide. En cas de dysfonctionnement familial, de conflit ou de relations faibles, obtenir de l'aide pour les relations familiales, par exemple par le biais de la thérapie familiale basée sur l'attachement (ABFT) ou de la thérapie cognitivo-comportementale familiale, est une priorité. Lorsque le deuil ou la dépression parentale contribue aux pensées suicidaires des jeunes, les aborder spécifiquement peut réduire le risque de suicide.

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Parfois, les membres de la famille, même avec des conseils, ne sont pas les meilleurs soutiens pour un adolescent qui souffre. Lorsque les jeunes nommaient leur propre équipe de soutien pour être informés des facteurs de risque, du diagnostic et des plans de traitement et pour rester en contact chaque semaine, le risque de décès était 6,6 fois plus faible que pour les jeunes non soutenus.

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Mais quelle part de cette intervention fondée sur des données probantes pouvez-vous assurer à partir de votre poste en soins primaires ? Référez-vous si vous le pouvez, mais des contacts de soutien réguliers réduisent à eux seuls les risques, de sorte que vous, le personnel de confiance, les conseillers scolaires ou même les téléthérapeutes désormais plus disponibles peuvent aider. Vous pouvez travailler avec votre patient pour remplir un plan écrit d'engagement à la sécurité (par exemple, U. Colorado, CHADIS) des stratégies qu'il peut utiliser lorsqu'il a des pensées suicidaires telles que l'autodistraction, la résolution de problèmes, la liste des choses qu'il attend avec impatience à, des choses à faire pour se débarrasser des pensées suicidaires, et sélectionner des personnes de soutien pour comprendre leur situation avec qui être en contact régulier. Tout plan doit tenir compte de la compréhension, du soutien et de la disponibilité de la famille, des facteurs que vous êtes le plus susceptible de pouvoir juger à partir de votre relation en cours, mais ce risque immédiat peut changer. Le contact dans les 48 heures, l'enregistrement dans les 1 à 2 semaines et la fourniture d'informations sur la hotline de crise sont des actions essentielles.

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Recommander la sécurité à domicile fait partie des conseils préventifs de routine, mais la réduction des moyens létaux est essentielle dans ces cas. Les armes à feu sont la méthode de suicide la plus meurtrière, mais il a été démontré que discuter du stockage sûr des armes à feu est plus efficace que de plaider en vain pour le retrait des armes. La surdose de médicaments, un moyen courant, peut être réduite en ne prescrivant pas de tricycliques (inefficaces et plus mortels) et en conseillant aux parents de mettre sous clé tous les médicaments ménagers.

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Vous pouvez poser des questions et encadrer les adolescents sur la façon d'éviter les dangers liés à la participation à des groupes de discussion en ligne, à l'intimidation et à la cyberintimidation (avec un risque pour l'auteur et la victime), tous des facteurs de risque de suicide. La gestion de l'insomnie peut améliorer la dépression et relève de vos compétences. Bien que les pédiatres ne puissent pas traiter les facteurs de risque de suicide que sont la pauvreté familiale, le chômage ou la perte de culture/d'identité, nous pouvons orienter les familles touchées vers les ressources communautaires.

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Les dépistages répétés du suicide peuvent aider, mais ils sont imparfaits, alors écoutez l'enfant ou le parent pour détecter les signes de risque tels que l'auto-déclaration d'inutilité, la faible estime de soi, le fait de parler négativement de soi, l'anhédonie ou une mauvaise régulation des émotions. Les enfants présentant une agression impulsive, souvent familiale, présentent un risque particulier de suicide. Ce trait, bien que plus courant dans le TDAH, ne se limite pas à cette condition. Vous pouvez aider en optimisant la prise en charge médicale de l'impulsivité, le cas échéant.

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La plupart des jeunes qui tentent de se suicider ont un ou plusieurs diagnostics de santé mentale, en particulier un trouble dépressif majeur (TDM), un trouble de l'alimentation, un TDAH, un trouble des conduites ou un trouble explosif intermittent. Lorsque le TDM est comorbide avec l'anxiété, les suicides sont multipliés par 9,5. Les enfants autistes sont plus susceptibles d'avoir été victimes d'intimidation et huit fois plus susceptibles de se suicider. Les jeunes LGBTQ sont cinq fois plus souvent victimes d'intimidation et présentent un risque élevé de suicide. Les problèmes les plus courants d'échec scolaire ou de toxicomanie confèrent également un risque. Bien que nous fassions de notre mieux pour prendre soin des enfants atteints de ces conditions, nous ne pensons peut-être pas à leur risque de suicide, ne le dépistons pas ou ne le surveillons pas. Il peut être important pour nous d'expliquer que, malgré les avertissements de la boîte noire, les taux de prescription d'ISRS pour la dépression sont inversement liés aux suicides.

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La maltraitance des enfants est le facteur de risque le plus élevé de suicide (risque attribué par la population, ou PAR, 9,6 % à 14,5 %), en particulier l'abus sexuel. Dans l'ensemble, les expériences négatives de l'enfance ont un PAR pour le suicide de 80 %. La continuité vous permet de surveiller les périodes de développement où la détresse des expériences passées réapparaît souvent, par exemple, la puberté, le début des fréquentations ou le divorce. Obtenir le consentement et partager ces facteurs hautement sensibles mais potentiellement déclencheurs ainsi que les diagnostics antérieurs avec un thérapeute nouvellement désigné peut être utile pour hiérarchiser les traitements pour prévenir une tentative de suicide, car ils peuvent être difficiles à obtenir et la rapidité est essentielle.

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Le Dr Howard est professeur adjoint de pédiatrie à l'Université Johns Hopkins de Baltimore et créateur de CHADIS. Elle n'a pas d'autres divulgations pertinentes. La contribution du Dr Howard à cette publication est en tant qu'expert rémunéré pour MDedge News. Envoyez-lui un courriel à pdnews@mdedge.com.

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