Faire une référence efficace est étonnamment complexe

L'une des tâches essentielles des soins primaires, mais pour laquelle vous n'avez peut-être reçu aucune formation, consiste à effectuer une référence. Les références sont en fait une procédure complexe qui peut entraîner des avantages cruciaux pour la santé, le développement et la santé mentale, mais les patients fréquentent les services référés à des taux extrêmement variables de 11 % à 81 %, et pour la santé mentale et l'intervention précoce (IE), moins de la moitié des temps.1 Lorsqu'ils sont interrogés, les prestataires de soins primaires (PSP) déclarent vouloir partager les soins de 75 % des patients qu'ils réfèrent, en particulier pour des problèmes de santé mentale. Pourtant, après des décennies de pratique, je peux compter d'une part le nombre d'enfants que j'ai référés aux services de santé mentale ou d'assurance-emploi pour lesquels j'ai reçu des commentaires du spécialiste (ici, des agences ou des prestataires extérieurs au bureau). Dernièrement, si le spécialiste utilise le même DSE, je découvre parfois sa note en examinant la liste des documents, mais je n'ai pas été mis en copie. En fait, le résultat le plus courant est que le patient ne voit jamais le spécialiste et nous ne le savons qu'à la prochaine visite, souvent des mois plus tard, lorsque le temps précieux pour l'intervention est écoulé. Moins de 50 % des enfants ayant un problème de santé mentale qualifié de trouble sont détectés par les PCP, et moins de la moitié de ces enfants complètent une orientation. Mais il y a beaucoup de raisons à cela, dites-vous, comme le manque de spécialistes. Mais moins de la moitié des références pour les tout-petits ayant des retards de développement sont complétées vers les services de l'assurance-emploi, même lorsque ces services sont disponibles et gratuits.

Qu'est-ce qui rend les renvois si compliqués? Le manque d'achèvement de la référence peut provenir de facteurs structurels et de facteurs interpersonnels. Nos patients et nous-mêmes sommes frustrés par le manque de ressources spécialisées, les spécialistes qui n'acceptent pas l'assurance de nos patients (ou toute autre assurance), la distance, le transport, les heures d'ouverture, les charges de vie globales ou les priorités des familles, et bien sûr, le coût. Nous pouvons vous aider avec quelques-uns d'entre eux, soit avec notre propre liste, soit idéalement avec l'aide d'un coordinateur de soins ou d'un travailleur social en gardant une liste identifiant les spécialistes locaux, les modes de paiement acceptés et peut-être des options de soins à coût réduit ou une aide financière. Cependant, les problèmes interpersonnels qui peuvent faire ou défaire une référence sont définitivement à notre portée.

Certaines des raisons pour lesquelles les patients signalent qu'ils ne donnent pas suite à une recommandation incluent le fait de ne pas avoir le sentiment que leur PCP a évalué la situation de manière adéquate au cours de l'historique ou que le PCP n'a pas effectué de tests, tels que des dépistages. Étant donné que 27 % des renvois sont effectués sur la base du premier contact téléphonique à propos d'un problème (un dépotoir ?), et que la plupart sont effectués lors de la première visite où un problème est pris en compte (les deux tiers pour les renvois en santé mentale), ce sentiment n'est pas surprenant et probable vrai.  Souvent, les familles ne savent pas quel type d'expertise nous avons pour évaluer un besoin, surtout si la discussion sur le développement ou la santé mentale n'a pas été une partie régulière des soins avant qu'un problème ne soit détecté. Les parents d'enfants ayant des retards de développement qui ont refusé l'aiguillage estimaient qu'ils étaient plus experts sur le développement de leur enfant que le PCP. Une autre raison invoquée pour ne pas assister à une référence est que la condition pour laquelle la référence est faite et ce à quoi s'attendre de la référence, y compris la logistique, n'étaient pas clairs pour les parents du patient. Les parents peu alphabétisés (30 % des échantillons à faible revenu) n'ont pas trouvé les documents écrits utiles. Les parents référés aux services de l'assurance-emploi, par exemple, pensaient parfois qu'ils étaient envoyés aux services de protection de l'enfance ou craignaient d'être avisés de l'immigration. Les PCP qui ont plus de temps pour les visites et/ou qui avaient un navigateur de soins disponible pour expliquer le processus ont plus de succès dans les aiguillages (80 %), surtout si le gestionnaire établit le contact téléphonique, ce qui amène un parent en moyenne à sept appels à l'assurance-emploi. Dans certains cas, le parent n'est pas d'accord qu'une consultation est nécessaire. Si cela avait fait partie de la discussion sur le renvoi, une compréhension commune aurait pu être atteinte ou une étape intermédiaire choisie.

Dans de nombreuses pratiques, la langue, l'alphabétisation et les différences culturelles sont des obstacles majeurs. D'autres obstacles viennent du parent ou d'un autre membre de la famille qui nie qu'il y a un problème, ne croit pas que l'intervention suggérée est efficace, s'inquiète de la stigmatisation pour des diagnostics tels que la maladie mentale ou l'autisme, ne donne pas la priorité aux thérapies que nous recommandons par rapport à d'autres solutions potentielles telles que la maison efforts ou la phytothérapie, ou la simple peur. La clé ici est pour nous à la fois de donner des informations et d'écouter sans porter de jugement le point de vue et les obstacles du parent (ou de l'enfant), en faisant preuve d'empathie en faisant écho à leurs sentiments, puis en utilisant une approche d'entretien motivationnel pour peser le pour et le contre de prendre des mesures vers un renvoi . Demander un « Talk Back » au parent de ce que vous avez essayé de transmettre peut assurer la compréhension. Le « transfert chaleureux » à un professionnel colocalisé souriant qui est si utile pour surmonter la peur a récemment été simulé par des visites de téléadmission sur place, ce qui a permis à 80 % des patients de conserver une visite pour des soins de santé mentale.

Pour des soins collaboratifs et rentables, nous devons fournir au spécialiste les données que nous avons recueillies, les questions auxquelles nous voulons répondre, la meilleure façon de communiquer et le rôle que nous voulons dans les soins ultérieurs. L'achèvement de la référence est trois fois plus élevé lorsque les PCP planifient le rendez-vous et communiquent avec le spécialiste. Nous avons besoin d'une note ou d'un appel en temps opportun concernant leur impression, les tests ou les traitements initiés et leurs idées sur le partage des soins à l'avenir. Un modèle de recommandation structuré permet une communication plus satisfaisante, mais la clé est en fait de l'envoyer et de le recevoir ! La plupart des PCP interrogés comptent sur la famille pour transmettre les informations d'un spécialiste. Cela respecte leur appropriation du problème, mais ce qu'ils nous disent peut être inexact, incomplet et / ou manquer des préoccupations que le spécialiste n'a peut-être pas voulu dire au patient, telles que des possibilités rares mais sérieuses envisagées ou des problèmes sociaux délicats découverts.

De grands écarts ont été constatés entre la fréquence à laquelle les PCP déclarent fournir des informations aux spécialistes (69 %) et ce que les spécialistes déclarent au sujet de la fréquence de réception (38 %). Les PCP déclarent entendre environ 21 % des renvois en santé mentale.4  Les deux peuvent être vrais si les informations de référence sont perdues quelque part dans le système. Le simple fait de faxer le formulaire de référence aux programmes d'assurance-emploi (qui contactent régulièrement les familles) plutôt que de simplement donner un numéro de téléphone aux familles (33 %) a augmenté le succès de la référence à 58 % ! Les rappels de texte sont également prometteurs. Enfin, avec des taux d'achèvement aussi faibles, le suivi des références effectuées et des informations en retour est crucial, mais seulement 6 des 17 pratiques dans une étude l'ont fait.5  Outre la référence intra-DSE, les nouveaux systèmes de logiciel en tant que service peuvent transmettre des formulaires de consentement qui incluent l'autorisation et les informations permettant au spécialiste de contacter le patient et de signaler les rendez-vous respectés (tels que CHADIS) ainsi que l'échange de résultats (tels que Salesforce) qui promettent de boucler la boucle.

Le nouvel intérêt des systèmes de soins de santé pour de meilleures références n'est pas seulement causé par des considérations de soins, mais pour des raisons financières. Les soins spécialisés coûtent plus cher que la gestion des soins primaires, et les rendez-vous manqués chez un spécialiste sont non seulement des occasions manquées, mais aussi coûteux ! Et la moitié de toutes les visites ambulatoires sont pour des références ! Cela peut devenir le meilleur facteur de motivation pour votre pratique ou système pour entreprendre un projet d'amélioration de la qualité afin d'améliorer cette procédure cruciale de soins primaires.

Le Dr Howard est professeur adjoint de pédiatrie à l'Université Johns Hopkins de Baltimore et créateur de CHADIS ( www.CHADIS.com ). Elle n'a signalé aucune autre divulgation pertinente. La contribution du Dr Howard à cette publication était en tant qu'expert rémunéré pour MDedge News. Envoyez-lui un courriel à  pdnews@mdedge.com