Éditoriaux pour la pratique clinique
Codirectrice et présidente de CHADIS, la Dre Barbara Howard contribue régulièrement à la rubrique Behavioral Consult de Pediatric News et est professeure adjointe de pédiatrie à la Johns Hopkins University School of Medicine.
Le Dr Howard est un pédiatre développemental-comportemental formé par le Dr T. Berry Brazelton à l'Université de Harvard. Elle est conférencière nationale sur les problèmes de comportement des enfants et ancienne présidente de la Society for Developmental and Behavioral Pediatrics. Elle a contribué à Bright Futures™, Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC) et Bright Futures in Practice: Mental Health et a siégé à des comités nationaux de l'American Academy of Pediatrics.
Quoi, vous n'avez jamais rempli l'ordonnance ? !
Date de publication: 26 avril 2017
Nouvelles pédiatriques
Combien de fois sortez-vous de la salle d'examen après avoir vu un patient en suivi et poussez un soupir parce que les parents n'ont pas donné à leur enfant le médicament que vous lui avez prescrit ?
Sans respect du plan de médication, de nombreux résultats sous-optimaux peuvent se produire et se produisent. Une infection urinaire peut revenir partiellement traitée, nécessitant un bilan plus poussé. Une infection streptococcique peut se propager aux membres de la famille. Une maladie intestinale inflammatoire peut nécessiter une résection intestinale. L'asthme peut mijoter avec une inflammation à long terme et une atteinte pulmonaire ainsi que des limitations d'activité concomitantes. Souvent, les enfants asthmatiques reçoivent moins de 50 % des médicaments de contrôle prescrits. Dans une étude pédiatrique, l'adhésion aux médicaments n'a même pas été posée dans 66 % des cas. Chez les adultes, 20 à 30 % des ordonnances ne sont jamais remplies.
En tant que médecins, nous sommes soigneusement formés à l'établissement de diagnostics complexes, au tri et à la hiérarchisation des analyses de laboratoire et à la mémorisation des schémas thérapeutiques les plus récents et les plus efficaces. Ce qui est rarement enseigné, cependant, c'est comment mener la conversation nécessaire pour optimiser l'adhésion ultérieure au plan de médication.
Le counseling en résolution de problèmes est une méthode fondée sur des données probantes pour améliorer l'observance thérapeutique. Il s'agit d'une forme semi-structurée d'intervention cognitivo-comportementale conçue pour impliquer la personne responsable (parent ou enfant) dans la prise de décision partagée sur l'opportunité et la manière de prendre des médicaments, et lesquels prendre. Après tout, pour le meilleur ou pour le pire, c'est vraiment leur choix !
Le modèle de conseil en résolution de problèmes comprend cinq étapes :
1. Définition du problème. Cette étape consiste à élaborer une définition claire et précise du problème. Éduquer les familles sur une condition médicale doit commencer par leur demander ce qu'elles savent déjà. Cela inclut souvent des sagas de mauvais résultats chez les proches. Demandez : Qui connaissez-vous qui souffre d'asthme ? Comment était-ce pour eux ? La famille doit connaître les symptômes, la physiopathologie simple (comme une inflammation que vous ne pouvez pas voir ou sentir), l'évolution et le pronostic. Ils doivent également savoir où se situe l'état de leur enfant sur le continuum. Et ils doivent comprendre l'aspect essentiel de la prévention des contrôleurs chez ce qui semble être un enfant asymptomatique. Le défaut de communiquer ceci est une raison courante de non-observance dans l'asthme.
2. Génération d'alternatives. Cela passe par un brainstorming pour identifier des solutions multiples et créatives. Cette étape révélera des expériences passées ainsi que des choses que la famille a apprises sur Internet qui peuvent être vraies et pertinentes, ou vraies mais non pertinentes, ou fausses. Demandez : Qu'avez-vous entendu dire sur les traitements de l'asthme ? Que pensez-vous serait le mieux pour votre enfant? Les documents génériques avec un échantillon de médicaments, les avantages et les inconvénients, les effets secondaires et les coûts des principaux choix se sont avérés être des guides utiles qui améliorent l'observance en responsabilisant la famille dans son choix et en rassurant les membres de la famille que vous avez été minutieux. Il peut être difficile de décrire les effets secondaires possibles sans effrayer la famille pour qu'elle se ferme et qu'elle soit incapable de faire le moindre choix. Cependant, le fait de ne pas discuter des effets courants qu'ils peuvent remarquer - comme un cœur battant à cause de médicaments de secours - mais que vous considérez comme insignifiants, peut également conduire à une non-observance. Un moyen de communiquer sur les effets secondaires perçus et de les gérer doit faire partie d'un plan efficace. Planifier un enregistrement par téléphone ou par e-mail peut faire une grande différence.
3. Prise de décision. Cette étape consiste à évaluer toutes les solutions pour identifier l'option la plus efficace et la plus réalisable. Une fois que la famille comprend le problème et les alternatives, il est crucial pour vous, en tant que médecin, non seulement de demander leur préférence, mais d'être prêt à suggérer ce que vous pensez être le mieux. Sans vouloir être fréquentées, les familles veulent votre avis. J'aime que les membres de la famille ferment les yeux et visualisent la réalisation de la routine sélectionnée. Il s'agit d'une bonne technique hypnotique pour la mémorisation future, mais vous pouvez également découvrir des faits importants par ce simple exercice, comme le fait que l'enfant se lève seul pour aller à l'école, ce qui rend la posologie du matin peu fiable. La prise de décision partagée n'est pas un moyen d'abdiquer votre opinion d'expert, mais simplement d'intégrer les préférences et les facteurs familiaux.
4. Mise en œuvre de la solution. Cette étape consiste à réaliser le plan. Rien ne remplace un essai dans la vraie vie ! Il peut y avoir des problèmes surprenants : les enfants autistes peuvent avoir peur d'un nébuliseur. Les enfants sensibles peuvent refuser le goût de certains inhalateurs.
5. Vérification des solutions. Évaluez l'efficacité de la solution et modifiez le plan si nécessaire. Le contact de suivi est crucial, surtout au début d'un nouveau plan de traitement chronique. Lorsque les familles savent que le plan peut être modifié si les choses ne vont pas bien ou qu'elles changent d'avis, elles auront moins peur de l'essayer et seront plus honnêtes sur les obstacles qu'elles perçoivent ou rencontrent plutôt que de simplement se présenter à la prochaine visite avec l'état de l'enfant hors de contrôle.
Bien que l'utilisation de conseils de résolution de problèmes puisse sembler compliquée, elle est destinée à être ciblée et brève, et il a été démontré qu'elle peut être effectuée en clinique par des prestataires de soins primaires, sans allonger la visite. CHADIS a même un texte de téléprompteur spécifique aux obstacles signalés par les parents pour vous aider.
Même lorsque les membres de la famille comprennent et acceptent un plan de médication lors de la visite, il existe diverses raisons pour lesquelles ils peuvent ne pas y adhérer. Ils peuvent oublier de donner le médicament, ne pas pouvoir se le permettre une fois prescrit, subir des effets secondaires désagréables, rencontrer une résistance de la part de l'enfant ou être repoussé de manière imprévue par les membres de la famille. Tous ces problèmes peuvent être résolus si vous savez qu'ils se produisent. Vous n'avez qu'à demander ! Recommander des rappels de smartphone ou des applications de rappel (telles que Medisafe ), en utilisant GoodRx pour trouver des sources moins chères, suggérer des bonbons comme chasseur, recommander des stratégies de comportement pour les enfants fougueux et fournir des documents écrits (ou un appel téléphonique) aux parents réticents sont des stratégies que vous pouvez préparer à l'avance pour avoir dans votre carquois et qui valent bien votre temps.
S'il ne suffisait pas d'aborder l'observance pour optimiser les résultats, la gestion et le contrôle de l'asthme seront probablement une mesure de la qualité clinique, déterminant comment nous serons payés à partir de cette année. Vous avez maintenant un outil pour le faire !
La contribution du Dr Howard à cette publication est en tant qu'expert rémunéré de Frontline Medical Communications. Envoyez-lui un e-mail à pdnews@frontlinemedcom.com.