Editoriales para la Práctica Clínica
La codirectora y presidenta de CHADIS, la Dra. Barbara Howard, es colaboradora habitual de la columna Behavioral Consult de Pediatric News y profesora adjunta de Pediatría en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins.
El Dr. Howard es un pediatra del desarrollo y comportamiento capacitado por el Dr. T. Berry Brazelton en la Universidad de Harvard. Es oradora nacional sobre problemas de comportamiento infantil y ex presidenta de la Sociedad de Pediatría del Desarrollo y el Comportamiento. Fue autora colaboradora de Bright Futures™, Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC) y Bright Futures in Practice: Mental Health y ha formado parte de los comités nacionales de la Academia Estadounidense de Pediatría.
Evaluar y manejar las muchas caras del trauma infantil
Fecha de publicación: 26 de junio de 2018
La vida está llena de traumas, grandes y pequeños. Usted sabe esto por sí mismo y por las familias y los niños bajo su cuidado. La Academia Estadounidense de Pediatría proporciona herramientas de detección para el trauma, también llamado experiencias infantiles adversas (ACE, por sus siglas en inglés). Pero con el 68% de los niños expuestos a un evento traumático antes de los 16 años ( Arch Gen Psychiatry. 2007 May; 64[5]:577-84 ), ¿qué debemos hacer si lo encontramos?
Los traumas más pequeños, como un corte de energía, pueden asustar, pero promueven el crecimiento de la mayoría de los niños, lo que se conoce como "eustrés", ya que ven a los adultos sacar linternas y servir atún en lata y aprenden que uno puede hacer frente a situaciones aterradoras y desconocidas. Incluso con amenazas menores, algunos niños pueden tener un miedo intenso, especialmente aquellos que ya son propensos a la ansiedad o que tienen diferencias en el desarrollo, como autismo o trastornos del procesamiento sensorial.
Sugiero que nuestro papel cuando descubrimos un trauma es determinar si existe un peligro actual (y tomar medidas), o si el trauma pasado está afectando el funcionamiento del niño o de los padres o produciendo angustia. La mayoría de las personas se recuperan del trauma con el apoyo de la familia o la comunidad pero sin ayuda formal.
Pero no podemos asumir que un niño se recuperará sin ayuda, ya que los factores individuales, familiares, culturales e históricos afectan la respuesta de una persona. Alguien con un trastorno de ansiedad, o una víctima de guerra o agresión puede reaccionar de manera desproporcionada incluso ante eventos pequeños. Un padre con tales factores sensibilizadores puede modelar un mal afrontamiento, aumentar el miedo del niño y no brindar el apoyo que podría amortiguar el desarrollo de secuelas. Tenemos que comprobar.
Los traumas más grandes a los que un niño está expuesto o sobre los que aprende, que amenazaron o resultaron en la muerte o lesiones, como un tornado destructivo, o la violencia sexual pueden producir efectos duraderos, y entre el 25% y el 69% desarrollan trastorno de estrés postraumático (PTSD). Para los niños en edad preescolar, los accidentes automovilísticos, las mordeduras de perros y los procedimientos médicos también pueden ser causantes. Para ser diagnosticado con PTSD, una combinación y un número de síntomas deben aparecer como resultado del trauma, incluyendo: revivir el evento (1); evitación de cosas que recuerdan el evento (1); excitación o reactividad (2); y cambio negativo en pensamientos o sentimientos (2).
El “PTSD en niños en edad preescolar” (DMS-5) requiere 0 reexperimentación y solo 1 síntoma de evitación o pensamientos/sentimientos negativos, ya que es más difícil de discernir a esta edad. El nerviosismo de la reactividad puede interrumpir las actividades y, a menudo, el sueño. Los cambios cognitivos pueden incluir olvidar detalles sobre el evento, disminución de la capacidad para prestar atención o hacer el trabajo escolar, o pensamientos distorsionados o negativos, como sentirse culpable. Además de la ansiedad o la depresión, los cambios de humor pueden incluir emociones apagadas o aislamiento social. Es importante que reconozcamos estos síntomas.
Para ser diagnosticados, los síntomas del PTSD deben afectar el funcionamiento y durar más de 1 mes. Entonces, ¿por qué las familias no nos lo dicen? Si bien los síntomas generalmente aparecen dentro de los 3 meses, pueden pasar meses o incluso años, especialmente para traumas tempranos como el abuso sexual, ya que el niño no puede poner la experiencia en contexto hasta más tarde, cuando la sexualidad se vuelve relevante. Este retraso en el inicio es una de las razones por las que los padres pueden no informar sobre un trauma cuando se quejan de un cambio de comportamiento. Cuando el trauma también los afectó, común tanto en desastres naturales como en eventos psicosociales como la violencia de pareja, el padre puede tener el olvido o la depresión relacionados enfocándolos en su propio dolor en lugar del dolor de su hijo. Estas son razones importantes para preguntar sobre posibles traumas del niño y los padres, dando ejemplos, cuando un niño presenta una queja de comportamiento, emocional, de aprendizaje o somática.
Los niños menores de 6 años a menudo responden al trauma retrocediendo, como mojar la cama, perder el habla o un hito reciente, o apego. También pueden recrear el evento repetidamente en el juego. Estos son síntomas importantes que debe saber porque los padres pueden pensar que es solo una fase, o pueden estar castigando o irritando al niño por estos "fracasos".
Los niños mayores que experimentaron un trauma, especialmente los varones, pueden “portarse mal”, volverse agresivos, destructivos o irrespetuosos, lo que genera corrección en lugar de apoyo. Pueden sentirse culpables o avergonzados por el evento, pero se sienten y actúan como vengativos. Cuando los niños muestran comportamientos de externalización, es especialmente importante preguntar sobre posibles traumas porque el niño está reaccionando al sentirse inseguro y enojado por no estar protegido, y el uso de intervenciones de modificación del comportamiento que no abordan el trauma son inadecuados.
El trauma puede tener efectos graves de estrés tóxico a largo plazo, incluso sin cumplir los criterios para el TEPT. Estos efectos son evidentes en los cambios fisiológicos en el eje hipotalámico pituitario suprarrenal (HPA) con una respuesta de estrés desordenada y cambios en las estructuras cerebrales, los neurotransmisores y los telómeros. Tiene sentido que los efectos más severos y duraderos provengan de un trauma complejo, definido como “eventos traumáticos adversos para el desarrollo, múltiples, crónicos y prolongados, con mayor frecuencia de naturaleza interpersonal... y de inicio temprano en la vida”, que de un solo traumatismo. eventos. Los niños expuestos a tales traumas repetidos no estaban protegidos por sus padres, quienes incluso pueden ser los perpetradores o ellos mismos incapacitados por violencia de pareja, uso de sustancias o enfermedad mental grave. Los traumas complejos a menudo incluyen abuso o negligencia física, sexual o emocional. Estos traumas “relacionales” distorsionan las funciones básicas que normalmente se desarrollan al nutrir la interacción entre padres e hijos y dan como resultado déficits en el apego, la regulación de las emociones y el comportamiento y el autoconcepto. Además de la ansiedad o la depresión, el estrés prolongado puede incluso generar déficits en la memoria, el aprendizaje o la atención, o provocar una disociación cognitiva; razones por las que también debemos preguntar sobre el trauma al evaluar estos problemas.
Algunos tipos de trauma provocan síntomas más específicos. El abuso sexual puede estimular la actuación sexual, el contacto físico excesivo o inapropiado, la promiscuidad o los trastornos alimentarios. El descuido puede resultar en atracones o acaparamiento de alimentos y hacer que un niño sea socialmente indiscriminado, sentándose en nuestro regazo o pidiendo ir a casa con nosotros.
Los niños traumatizados, cuando son adolescentes, corren el riesgo de sobrellevar este dolor cortándose o abusando de sustancias o alcohol (otros signos que sugieren trauma). Estas estrategias dañinas contribuyen a la morbilidad adulta ahora reconocida desde Experiencias Adversas en la Infancia . Afortunadamente, podemos referirnos a terapias efectivas entre padres e hijos, como Circulo de Seguridad y terapia de juego para niños menores de 3 años, terapia cognitiva conductual centrada en el trauma para mayores de 3 años, e incluso capacitación en video como intervención relacional basada en la confianza , así como monitorear el bienestar.
La contribución del Dr. Howard a esta publicación es como experto pagado de Frontline Medical Communications. Envíele un correo electrónico a pdnews@frontlinemedcom.com.