Envié a mi paciente adolescente suicida al servicio de urgencias: ¿Uf?

Usted lee "pensamientos de estar mejor muerto" en los resultados de la pantalla PHQ-9 de su próximo paciente y se pone a sudar. Después de obtener el plan realista de suicidio del adolescente y su intención, lo envía al servicio de urgencias con sus padres para una evaluación de salud mental en caso de crisis. Cuando llama a la familia esa noche para hacer un seguimiento, escucha que fue dado de alta con una cita de "consejería de salud mental" la próxima semana.

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¿Has hecho lo suficiente para evitar que este niño muera por su propia mano? Imagino que esto te persigue tanto como a mí. Es aterrador saber que, de los jóvenes con ideación suicida, más de un tercio intenta suicidarse, la mayoría dentro de 1-2 años, y 20%-40% lo hace sin haber tenido un plan. ¿Has hecho lo suficiente para evitar que este niño muera por su propia mano? Imagino que esto te persigue tanto como a mí. Es aterrador saber que, de los jóvenes con ideación suicida, más de un tercio intenta suicidarse, la mayoría dentro de 1-2 años, y 20%-40% lo hace sin haber tenido un plan.

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Ahora sabemos que ciertos tipos de psicoterapia tienen evidencia para prevenir el suicidio posterior en adolescentes con alto riesgo debido a la ideación suicida e intentos anteriores. La terapia cognitivo-conductual (TCC) tiene la mejor evidencia, incluidos sus subtipos para jóvenes con antecedentes relevantes: tanto para el suicidio como para el uso de sustancias (integrada o I-CBT), centrada en el trauma (TF-CBT), duelo traumático (CTG-CBT ), y CBT-I, para el potente factor de riesgo del insomnio. El otro tratamiento que ha demostrado reducir el riesgo es la terapia conductual dialéctica-adolescente (DBT-A) enfocada en fortalecer las habilidades en efectividad interpersonal, atención plena, tolerancia a la angustia y regulación emocional adaptada a los jóvenes al agregar terapia familiar y capacitación en habilidades multifamiliares. La psicoterapia interpersonal (IPT) adaptada para adolescentes suicidas y autolesivos (IPT-SA) también tiene evidencia.

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Algunos programas escolares han mostrado una eficacia moderada, por ejemplo (IPT-A-IN) aborda el contexto social e interpersonal, y Jóvenes conscientes de la salud mental, un plan de estudios escolar para aumentar el conocimiento, la búsqueda de ayuda y las formas de afrontar la depresión y las tendencias suicidas. comportamiento, que redujo los intentos de suicidio a la mitad.

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Es posible que pueda recomendar, consultar o verificar si un joven puede recibir una de las terapias anteriores con la mejor evidencia, pero obtener cualquier tipo de asesoramiento puede ser difícil y algunas, especialmente las familias minoritarias, pueden rechazar las intervenciones formales. Cualquier terapia (CBT, DBT o IPT) aceptable para el joven y la familia puede ser útil. A menudo, puede determinar si los componentes clave se están proporcionando preguntando al adolescente en qué está trabajando en la terapia.

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Está claro que consultar regularmente a los adolescentes que han pasado por una crisis de suicidio es crucial para garantizar que continúen en terapia durante el tiempo suficiente y de manera constante, que la familia participe en el tratamiento y que se les enseñe regulación emocional, tolerancia a la angustia y planificación de la seguridad. La crianza cálida y constante, la buena comunicación entre padres e hijos y el control son factores de protección, pero también habilidades que pueden potenciarse para reducir el riesgo de suicidio en el futuro. Cuando hay disfunción familiar, conflicto o relaciones débiles, obtener ayuda para las relaciones familiares, como la terapia familiar basada en el apego (ABFT, por sus siglas en inglés) o la terapia familiar cognitiva conductual, es una prioridad. Cuando el duelo o la depresión de los padres contribuyen a los pensamientos suicidas de los jóvenes, abordarlos específicamente puede reducir el riesgo de suicidio.

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A veces, los miembros de la familia, incluso con asesoramiento, no son los mejores apoyos para un adolescente con dolor. Cuando los jóvenes nominaron a su propio equipo de apoyo para estar informados sobre los factores de riesgo, el diagnóstico y los planes de tratamiento y para mantenerse en contacto semanalmente, hubo un riesgo de muerte 6,6 veces menor que para los jóvenes sin apoyo.

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Pero, ¿cuánto de esta intervención basada en la evidencia puede garantizar desde su posición en atención primaria? Consulte si puede, pero los contactos regulares de apoyo por sí solos reducen el riesgo, por lo que usted, el personal de confianza, los consejeros escolares o incluso los teleterapeutas ahora más disponibles pueden ayudar. Puede trabajar con su paciente para completar un plan de compromiso con la seguridad por escrito (por ejemplo, U. Colorado, CHADIS) de estrategias que pueden usar cuando tienen pensamientos suicidas, como distracciones, resolución de problemas, enumerar cosas que esperan cosas que hacer para alejar su mente de los pensamientos suicidas y seleccionar personas de apoyo para entender su situación con quienes estar en contacto regular. Cualquier plan debe tener en cuenta cuán comprensiva, comprensiva y disponible es la familia, factores que es más probable que pueda juzgar a partir de su relación en curso, pero ese riesgo inmediato puede cambiar. El contacto dentro de las 48 horas, el registro dentro de 1-2 semanas y la provisión de información de la línea directa de crisis son acciones esenciales.

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Recomendar seguridad en el hogar es parte de la orientación anticipatoria de rutina, pero la reducción de medios letales es esencial en estos casos. Las armas son el método de suicidio más letal, pero se ha demostrado que discutir el almacenamiento seguro de armas es más efectivo que argumentar en vano a favor de la eliminación de las armas. La sobredosis de medicamentos, un medio común, se puede reducir al no recetar tricíclicos (ineficaces y más letales) y aconsejar a los padres que guarden bajo llave todos los medicamentos del hogar.

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Puede preguntar y capacitar a los adolescentes sobre cómo evitar los peligros de participar en grupos de discusión en línea, intimidación y ciberacoso (con riesgo tanto para el perpetrador como para la víctima), todos factores de riesgo de suicidio. Manejar el insomnio puede mejorar la depresión y está dentro de sus habilidades. Si bien los pediatras no pueden tratar los factores de riesgo de suicidio de la pobreza familiar, el desempleo o la pérdida de cultura/identidad, podemos derivar a las familias afectadas a recursos comunitarios.

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Las pruebas repetidas de suicidio pueden ayudar, pero son imperfectas, por lo tanto, escuche al niño o a los padres en busca de signos de riesgo, como que el joven se autodeclare inutilidad, baja autoestima, hable negativamente sobre sí mismo, anhedonia o mala regulación de las emociones. Los niños con agresión impulsiva, a menudo familiar, tienen un riesgo especial de suicidio. Este rasgo, aunque más común en el TDAH, no se limita a esa condición. Puede ayudar optimizando el manejo médico de la impulsividad, cuando corresponda.

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La mayoría de los jóvenes que intentan suicidarse tienen uno o más diagnósticos de salud mental, en particular trastorno depresivo mayor (MDD), trastorno alimentario, TDAH, conducta o trastorno explosivo intermitente. Cuando el TDM es comórbido con la ansiedad, los suicidios aumentan 9,5 veces. Los niños en el espectro del autismo tienen más probabilidades de haber sido intimidados y ocho veces más probabilidades de suicidarse. Los jóvenes LGBTQ son cinco veces más acosados y corren un alto riesgo de suicidio. Los problemas más comunes de fracaso escolar o uso de sustancias también confieren riesgo. Si bien hacemos nuestro mejor esfuerzo por cuidar a los niños con estas afecciones, es posible que no estemos pensando, evaluando o monitoreando su riesgo de suicidio. Puede ser importante para nosotros explicar que, a pesar de las advertencias de recuadro negro, las tasas de prescripción de ISRS para la depresión están inversamente relacionadas con los suicidios.

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El maltrato infantil es el factor de riesgo más alto para el suicidio (riesgo atribuido por la población, o PAR, 9.6%-14.5%), particularmente abuso sexual. En conjunto, las experiencias infantiles adversas tienen un PAR para el suicidio del 80 %. La continuidad le permite controlar los momentos del desarrollo en los que a menudo resurge la angustia de experiencias pasadas, por ejemplo, la pubertad, el inicio de las citas o el divorcio. Obtener el consentimiento y compartir estos factores altamente sensibles pero potencialmente desencadenantes, así como los diagnósticos previos con un terapeuta recién asignado, puede ser útil para priorizar los tratamientos para prevenir un intento de suicidio, ya que pueden ser difíciles de obtener y la puntualidad es esencial.

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El Dr. Howard es profesor asistente de pediatría en la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, y creador de CHADIS. Ella no tiene otras revelaciones relevantes. La contribución del Dr. Howard a esta publicación es como experto pagado de MDedge News. Envíele un correo electrónico a pdnews@mdedge.com.

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