¿Pobre sueño debido al TDAH o TDAH debido a la falta de sueño?

¡El día no sería tan malo si solo se fuera a dormir por la noche! ¿Cuántas veces has escuchado esta súplica de los padres de tus pacientes con TDAH? Dormir es importante para todos, pero dormir lo suficiente es más importante y más difícil para los niños con TDAH. Alrededor de las tres cuartas partes de los niños con TDAH tienen problemas significativos para dormir, la mayoría incluso antes de cualquier tratamiento con medicamentos. ¡Y el sueño inadecuado puede exacerbar o incluso causar síntomas de TDAH!

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Resolver los problemas de sueño de los niños con TDAH no siempre es sencillo. Los tipos de problemas del sueño que son más comunes en los niños (y adultos) con TDAH, en comparación con los niños típicos, incluyen la resistencia conductual a la hora de acostarse, el trastorno del ritmo circadiano del sueño (CRSD), el insomnio, la somnolencia matutina, el despertar nocturno, el trastorno del movimiento periódico de las extremidades (PLMD, por sus siglas en inglés). ), síndrome de piernas inquietas (RLS) y trastornos respiratorios del sueño (SDB). Un diferencial tan amplio significa una historia cuidadosa y, a veces, incluso estudios de laboratorio pueden ser necesarios.

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Tanto las visitas iniciales como las de seguimiento para el TDAH deben incluir un historial de sueño o, idealmente, una herramienta como la herramienta de evaluación del sueño BEARS o el Cuestionario de hábitos de sueño para niños y un diario de sueño de 2 semanas (http://www.sleepfoundation.org/) . Estas son buenas formas de recopilar signos de alergias o apnea (para SDB), movimientos de las extremidades o dolor en las extremidades (para RLS o PLMD), respiración bucal, despertar nocturno y ronquidos.

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También debe preguntar sobre el alcohol, las drogas, la cafeína y la nicotina; asma; condiciones comórbidas tales como trastornos de salud mental o sus tratamientos; y enuresis (solo o como parte de las convulsiones nocturnas).

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¿Debo recordarle que averigüe sobre los dispositivos electrónicos que activan al niño antes de acostarse (ocultos debajo de las sábanas o que envían mensajes de amigos en medio de la noche) y alentarlos a limitarlos? Algunos trastornos del sueño requieren polisomnografía en un laboratorio del sueño o de MyZeo.com (para PLMD y algunos SDB) o ferritina inferior a 50 mg/L (para RLS) para el diagnóstico y para guiar el tratamiento. Los esteroides nasales, los antihistamínicos o montelukast pueden ayudar a SDB cuando hay amígdalas o adenoides agrandadas, pero la adenoamigdalectomía generalmente es curativa.

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El tratamiento de primera línea y más efectivo para los problemas del sueño en niños con o sin TDAH es mejorar la higiene del sueño.  Mejorar la "higiene" del sueño suena fácil, pero para los niños con TDAH y sus padres, que a menudo también tienen TDAH, ¡cambiar comportamientos puede ser difícil!  El componente clave es establecer hábitos para todo el ciclo del sueño: un patrón constante de estimulación reducida en la hora antes de acostarse (sin dispositivos electrónicos); una rutina amistosa en lugar de irritada a la hora de acostarse; y la misma hora de acostarse y despertarse, idealmente 7 días a la semana. Los cuentos para dormir que se leen al niño pueden calmar a cualquier edad, ¡no solo a los niños pequeños! Por supuesto, tanto los niños como las familias quieren diversión y ocasiones especiales. Para la mayoría, variar la hora de acostarse hasta 1 hora no alterará su reloj biológico, pero para algunos incluso esto debe evitarse. Dormir solo en una habitación fresca, oscura y tranquila, todas las noches en la misma cama (que no se utilice para otras actividades), se considera lo ideal. Los tapones para los oídos, los generadores de ruido blanco y las máscaras para los ojos pueden ser útiles. Si dormir con los hermanos es una necesidad, se puede escalonar la hora de acostarse para acostar al niño antes o después de que los demás se hayan dormido.

Las dificultades para posponer la hora de acostarse pueden ser parte de un patrón de oposición común en el TDAH, pero es posible que el niño no esté cansado debido a estar fuera de horario (de CRSD), tomar una siesta en el autobús o después de la escuela, dormir en las mañanas o expectativas poco realistas de los padres para dormir duración. Los padres pueden querer que sus hijos hiperactivos les den un descanso y se acuesten a las 8:00 p. m., pero los niños de 6 a 10 años solo necesitan de 10 a 11 horas y los de 10 a 17 años necesitan de 8,5 a 9,25 horas de sueño.

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En cambio, no estar cansado puede estar "conectado" por los efectos estimulantes persistentes o incluso por la falta de dicho medicamento, lo que deja al niño hiperactivo o recuperándose de los medicamentos anteriores. Las dosis más bajas de la tarde o los medicamentos de acción más corta pueden resolver los problemas de medicación duraderos, pero a veces una dosis baja adicional de estimulantes en realidad ayudará a un niño con TDAH a calmarse a la hora de acostarse. Todos los medicamentos estimulantes pueden prolongar el inicio del sueño, a menudo por 30 minutos, pero esto varía según el individuo y tiende a resolverse por sí solo unas pocas semanas después de un medicamento nuevo o cambiado. Cambiar la categoría de medicamentos puede permitir que un niño se duerma más rápido. Es menos probable que la atomoxetina y los agonistas alfa retrasen el sueño que el metilfenidato (MPH).

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¿Qué sucede si la higiene del sueño, los métodos conductuales y el ajuste de los medicamentos para el TDAH no son suficientes? Si los problemas para dormir están causando problemas significativos, vale la pena probar los medicamentos para dormir. La melatonina de liberación controlada 1-2 horas antes de acostarse tiene datos de efectividad. No hay una dosis definida, por lo que se debe usar la dosis efectiva más baja, pero pueden ser necesarios 3-6 mg. Debido a que muchas familias con un niño con TDAH no están lo suficientemente organizadas para administrar medicamentos en este horario, la melatonina sublingual que actúa en 15 a 20 minutos es una buena alternativa o incluso la primera opción. La clonidina 0.05-0.2 mg 1 hora antes de acostarse acelera el inicio del sueño, dura 3 horas y no se traslada a la sedación del día siguiente. Los psicofármacos más fuertes pueden ayudar a conciliar el sueño, incluidas dosis bajas de mirtazapina o trazodona, pero tienen el efecto secundario de somnolencia diurna.

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El manejo de despertarse en medio de la noche puede ser más difícil de tratar ya que el impulso del sueño se ha disipado. Primero, considere si los viajes fuera de la cama reflejan una asociación de sueño que no se ha extinguido. La atomoxetina diurna o, mejor aún, MPH puede mejorar el despertar nocturno y, a veces, incluso una dosis baja de medicación nocturna de acción prolongada, como el metilfenidato de liberación prolongada HCL (OROS MPH) del sistema oral de liberación osmótica (OROS), ayuda. También vale la pena probar la clonidina o la melatonina de acción corta en medio de la noche o la mirtazapina o la trazodona a la hora de acostarse.

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Cuando se trata del sueño, tenga en cuenta que el 50 % o más de los niños con TDAH tienen un trastorno de salud mental coexistente. La ansiedad, la ansiedad por separación, la depresión y la distimia a menudo afectan el inicio del sueño, el despertar nocturno y, a veces, el despertar temprano en la mañana. El niño o adolescente puede necesitar más tranquilidad o compañía a la hora de acostarse (los hermanos o las mascotas pueden ser suficientes). Leer historias positivas o reproducir música suave puede ser mejor para establecer un estado de ánimo positivo y una sensación de seguridad para dormir, ciertamente más que las redes sociales, que deben evitarse.

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Tenga en cuenta que el uso de sustancias es más común en el TDAH, así como en otras afecciones de salud mental, y puede interferir con el sueño reparador y empeorar el SPI. El trastorno bipolar se puede confundir con el TDAH, ya que a menudo se presenta con hiperactividad, pero también puede ser comórbido. Los problemas del sueño se multiplican por seis cuando ambos están presentes. Los períodos prolongados de vigilia por la noche y la disminución de la necesidad de dormir son signos que ayudan a diferenciar el trastorno bipolar del TDAH. El manejo de medicamentos para el trastorno bipolar con atípicos puede reducir la latencia del sueño y reducir el sueño REM, pero también causa fatiga matutina. Los medicamentos para tratar otros problemas de salud mental pueden ayudar a iniciar el sueño (por ejemplo, anticonvulsivos, atípicos) o prolongarlo (ISRS), cambiar los estados REM (atípicos) e incluso exacerbar el SPI (ISRS). Puede hacer cambios o trabajar con el especialista en salud mental del niño si los medicamentos están causando problemas significativos para dormir.

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Cuando ayudamos a mejorar el sueño de los niños con TDAH, puede disminuir no solo los síntomas del TDAH sino también algunos síntomas de otros trastornos de salud mental, mejorar el aprendizaje y el comportamiento, ¡y mejorar en gran medida la calidad de vida de la familia!

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El Dr. Howard es profesor asistente de pediatría en la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, y creador de CHADIS ( www.CHADIS.com ). Ella no reportó otras revelaciones relevantes. La contribución del Dr. Howard a esta publicación fue como experto pagado de MDedge News. Envíale un correo electrónico a  pdnews@mdedge.com